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先天性无胆囊的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，28岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射性疼痛，伴恶心、无呕吐，无发热、黄疸。当时在当地医院就诊，行腹部B超检查提示“胆囊未探及”，建议进一步检查，患者因症状缓解未予重视。此后上述症状反复发作，每1-2个月发作一次，疼痛程度较轻，休息后可自行缓解。1周前患者进食油腻食物后再次出现右上腹疼痛，程度较前加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、黄疸。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性无胆囊？胆道梗阻？”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史；适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族中有先天性疾病史、遗传性疾病史及类似疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能：总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰转肽酶55U/L。淀粉酶：血淀粉酶50U/L，尿淀粉酶120U/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超（我院门诊，2025年10月17日）：肝脏大小形态正常，肝实质回声均匀，肝内胆管未见扩张，胆囊区未探及正常胆囊结构，胆总管内径约6mm，腔内未见明显异常回声。胰腺大小形态正常，胰实质回声均匀，胰管未见扩张。脾脏大小形态正常，实质回声均匀。腹部CT（我院门诊，2025年10月18日）：肝脏形态、大小正常，肝实质密度均匀，肝内胆管无扩张。胆囊窝区未见胆囊影，可见条索状软组织密度影。胆总管未见扩张，腔内未见结石及占位性病变。胰腺、脾脏未见明显异常。MRCP（我院，2025年10月19日）：胆囊未显示，肝内胆管系统未见扩张，走行自然，胆总管管径正常，未见充盈缺损。胰管未见扩张。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性绞痛，主要位于右上腹。

2.营养评估：患者BMI为21.5kg/m2，属于正常范围，但近1周因疼痛食欲欠佳，存在营养摄入不足的风险。

3.心理评估：患者因反复腹痛且病因不明，担心疾病严重程度及预后，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

4.睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分为8分，属于睡眠障碍。

5.知识缺乏：患者对先天性无胆囊疾病的病因、临床表现、治疗及护理知识了解甚少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胆道痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛导致食欲下降有关。

3.焦虑：与疾病反复