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先天性胃黏膜异位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，45岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴反酸1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病遗传史。患者平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度VAS评分3-4分，与进食无明显关联，偶有恶心，无呕吐。自行口服“奥美拉唑”后症状可稍缓解，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，上腹部胀痛明显，VAS评分升至6-7分，伴反酸、嗳气，夜间平卧时反酸症状更显著，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛查因”收入消化内科。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年3月10日）：食管上段距门齿20-22-处可见2处大小约0.8-×1.0-、0.6-×0.8-的橘红色黏膜岛，表面光滑，边界清晰，活检2块；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部及降部未见异常。诊断提示：食管上段先天性胃黏膜异位，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

2.病理检查（2025年3月12日）：（食管上段黏膜）镜下见黏膜组织，表面被覆柱状上皮，可见胃底腺结构，腺体排列规则，无明显异型增生，符合胃黏膜异位。（胃体黏膜）慢性非萎缩性胃炎，伴轻度炎性细胞浸润。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：潜血阴性；肝功能：ALT28U/L，AST25U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L；肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.3mmol/L；肿瘤标志物（CEA、CA19-9）均在正常参考范围内。

4.腹部超声检查（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（五）病情评估与风险分级

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断明确为“先天性胃黏膜异位（食管上段）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。患者主要存在上腹部胀痛、反酸等症状，影响生活质量。风险评估：患者无严重基础疾病，生命体征平稳，胃镜下未见异位黏膜出血、溃疡及癌变征象，目前病情相对稳定，风险分级为低危。但需警惕异位胃黏膜分泌胃酸引起食管黏膜损伤加重，甚至出现出血、穿孔等并发症的可能。同时，患者存在饮食不规律、吸烟等不良生活习惯，可能影响疾病的恢复。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与食管上段胃黏膜异位分泌胃酸刺激食管黏膜及慢性非萎缩性胃炎伴糜烂有关。

2.营养失调：低于机体需要量的风险，与上腹部胀痛、反酸影响进食有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性胃黏膜异位的疾病知识、治疗及自我护理知识。

5.潜在并发症：食管黏膜损伤加重、上消化道出血、穿孔等。

（二）护理目标

1.患者上腹部胀痛、反酸症状明显缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。

2.患者营养状况得到维持或改善，体重稳定，无体重下降。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握先天性胃黏膜异位的相关知识、治疗方法及自我护理要点。

5.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定如下护理措施计划：

1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予抑酸、黏膜保护剂等药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。

2.营养支持护理：评估患者的饮食情况及营养状况；与患者及家属共同制定合理的饮食计划，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性、过冷、