先天性胃血管畸形的护理个案.docxVIP

先天性胃血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“反复黑便3年，加重伴呕血1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，量约100-200g/次，伴头晕、乏力，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。当时于当地医院就诊，查大便潜血试验（+），血常规提示血红蛋白85g/L，诊断为“上消化道出血原因待查”，给予抑酸、止血、补液等治疗后症状缓解出院。此后3年间，黑便症状反复出现，平均每3-6个月发作1次，每次发作均经保守治疗后缓解，未进一步明确病因。1天前患者进食辛辣食物后突然出现呕血，为鲜红色血液，量约300ml，伴头晕、心慌、出冷汗，随后解柏油样黑便2次，总量约500g，急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，饮食规律，近期无特殊饮食及药物服用史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族中有先天性疾病、遗传性疾病及类似出血性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，SpO?：95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）实验室及影像学检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数2.5×1012/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，血小板计数250×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。

4.大便常规+潜血：外观柏油样，红细胞（++++），白细胞（-），潜血试验（++++）。

5.胃镜检查（入院后第2天）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。胃底、胃体黏膜充血水肿，胃底可见散在分布的蚯蚓状曲张血管，部分血管表面可见红色征，胃窦部黏膜光滑，幽门开闭正常。十二指肠球部及降部未见异常。诊断为：先天性胃血管畸形（胃底）伴出血。

6.腹部增强CT：肝脏大小、形态正常，实质密度均匀，肝内血管走行清晰，未见异常强化灶。胆囊不大，壁不厚，内未见结石。胰腺、脾脏未见明显异常。胃壁增厚，胃底区域可见多发迂曲血管影，增强扫描可见明显强化，考虑血管畸形。腹腔内未见积液及肿大淋巴结。

7.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在上消化道大出血，血红蛋白65g/L，处于中度贫血状态，生命体征尚不稳定，心率快，血压偏低，存在休克前期表现。患者有头晕、乏力、心慌等症状，活动耐力明显下降。胃镜提示胃底血管畸形伴出血，需密切观察出血情况及生命体征变化。

2.心理评估：患者因反复出血3年，此次又出现呕血，对疾病的病因、治疗及预后缺乏了解，担心病情严重，害怕手术，表现出焦虑、恐惧情绪，睡眠质量差，食欲下降。

3.社会支持评估：患者已婚，丈夫及父母对其关心体贴，经济条件尚可，能承担治疗费用，但缺乏疾病相关的护理知识，需要医护人员给予指导。

4.护理诊断：（1）组织灌注不足与上消化道大出血有关；（2）焦虑、恐惧与反复出血、担心疾病预后有关；（3）知识缺乏与对先天