先天性胃内胆管异位的护理个案.docxVIP

先天性胃内胆管异位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，4岁，因“反复上腹部疼痛1月余，加重伴呕吐3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至6个月，添加辅食后无明显异常。既往体健，无手术史、外伤史，无食物药物过敏史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，每次持续3-5分钟，间隔1-2小时发作1次，疼痛无明显放射，与进食无明显关联，偶伴恶心，无呕吐、腹泻。家长自行给予“益生菌”口服后症状无缓解。3天前患儿腹痛加重，发作频率增加至每30分钟-1小时1次，每次持续5-10分钟，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，含少量黄绿色液体，每日呕吐3-4次，量约50-100ml/次，无咖啡样物及鲜血。患儿精神状态变差，食欲下降，近3天进食量较平时减少约1/2，大便每日1次，为黄色软便，小便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“腹痛待查”收入儿科消化科。

（三）体格检查

T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N65.3%，L28.5%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；C反应蛋白（CRP）12.5mg/L；降钙素原（PCT）0.15ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.3μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.2μmol/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）40g/L，球蛋白（GLB）25g/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，淀粉酶（AMY）80U/L，电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超：肝脾胰未见明显异常，胆囊大小正常，壁不厚，腔内透声好，胆总管无扩张。上腹部CT平扫+增强：胃窦部后壁可见一大小约1.2-×0.8-的异常密度影，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度稍增加，考虑异位胆管可能。胃镜检查：进镜至胃窦部，见后壁黏膜下隆起，表面黏膜光滑，中央可见一细小开口，于开口处取组织活检2块，病理提示：黏膜组织慢性炎，*局部可见胆管上皮细胞。上消化道钡餐造影：胃窦部可见一充盈缺损，边界尚清，蠕动可，未见龛影及狭窄。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性胃内胆管异位。

2.鉴别诊断：（1）胃息肉：多表现为胃黏膜表面隆起性病变，胃镜下可见息肉样改变，病理检查可明确诊断，与本例胃镜下表现不符。（2）胃平滑肌瘤：为胃壁肌层来源的肿瘤，B超及CT多表现为边界清晰的低回声或等密度影，增强扫描均匀强化，本例增强扫描强化方式不支持。（3）胃异位胰腺：胃镜下可见黏膜下隆起，中央可有脐凹，病理检查可见胰腺组织，本例病理提示胆管上皮细胞，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胃内异位胆管刺激胃黏膜及痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹痛、呕吐导致进食减少有关。

3.有感染的危险：与黏膜损伤及机体抵抗力下降有关。

4.焦虑（家长）：与患儿病情反复、对疾病认知不足有关。

5.知识缺乏：家长缺乏关于先天性胃内胆管异位疾病知识及护理要点。

（二）护理目标

1.患儿腹痛症状缓解，发作频率及持续时间减少，疼痛评分降至2分以下（采用FLACC疼痛评分法）。

2.患儿营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。

3.患儿住院期间无感染发生，体温、血常规、CRP等感染指标正常。

4.家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。

5.家