先天性胃憩室的护理个案.docxVIP

先天性胃憩室的护理个案

先天性胃憩室是一种罕见的消化道先天性畸形，发生率约为0.04%~0.1%，多因胚胎时期胃壁组织发育异常所致，常位于胃底或胃体部，多数患者终身无症状，部分可因憩室炎、出血、穿孔等并发症就诊。本次护理个案以一名因“反复上腹痛伴呕吐1月余”入院的先天性胃憩室患者为对象，通过系统的护理评估、计划制定、干预实施及反思改进，总结该疾病的临床护理要点，为临床护理工作提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，农民，因“反复上腹部胀痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，偶伴恶心，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无呕血、黑便，无发热、黄疸。3天前上述症状加重，腹痛频率增加，呕吐次数增多，每日2~3次，每次量约100~200ml，伴食欲明显下降，体重较前减轻约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“上腹痛查因”收入消化内科。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡为主，无特殊饮食偏好。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：未见异常；肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，白蛋白38.5g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L；血糖5.3mmol/L；淀粉酶：血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶120U/L。

2.影像学检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常；腹部CT平扫+增强：胃底后壁可见一囊袋状突起，大小约2.5-×2.0-，壁薄，内可见少量液性密度影，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。

3.胃镜检查：进镜至胃底，见胃底后壁近贲门处一约2.8-×2.2-的囊状憩室，憩室口光滑，边缘规则，憩室内可见少量浑浊黏液，黏膜充血水肿，取憩室黏膜组织3块送病理检查。其余胃黏膜光滑，色泽正常，皱襞形态规则，幽门圆，开闭好，十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：先天性胃底憩室（伴炎症）。

4.病理检查：（胃底憩室黏膜）黏膜慢性炎，伴轻度急性炎，未见异型增生及肿瘤细胞。

（五）入院诊断

先天性胃底憩室（伴炎症）

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为6分，主要表现为上腹部持续性隐痛，餐后加重。

2.营养评估：患者近1月食欲下降，体重减轻3kg，白蛋白38.5g/L（正常参考值35~50g/L），处于轻度营养风险状态（NRS-2002评分3分）。

3.心理状态评估：患者因反复腹痛、呕吐及对疾病的未知，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

4.知识水平评估：患者及家属对先天性胃憩室的病因、临床表现、治疗及护理知识缺乏，仅知晓“肚子痛”，对疾病的预后及预防措施不了解。

5.排泄评估：患者排便规律，每日1次，成形软便；排尿正常，每日尿量约1500ml。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与胃憩室炎症刺激胃黏膜有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹痛、呕吐导致进食减少有关。

3.焦虑：与疾病知识缺乏、症状反复有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性胃憩室的疾病知识、治疗及护理要点。

5.潜在并发症：憩室出血、穿孔、幽门梗阻。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解或控制，NRS疼痛评分≤3分。

2.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。

3.患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分，能积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握先天