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先天性无眼畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，1岁6个月，因“发现双眼无眼球1年6个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕38周+2天剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史，无接触有毒有害物质及放射性物质史，否认家族遗传病史。患儿生后家长即发现双眼睑裂闭合，无眼球活动，当时未予特殊处理，随年龄增长，家长发现患儿对周围视觉刺激无反应，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性双眼无眼畸形”收入院。

（二）健康史

患儿生后母乳喂养至6个月，随后添加辅食，目前饮食为米糊、鸡蛋、肉泥等，每日奶量约500ml，辅食喂养顺利，无呛咳、呕吐。睡眠约12-14小时/天，夜间睡眠安稳，偶有夜惊。大小便正常，每日排便1-2次，为黄色软便；小便6-8次/天，尿量正常。既往无手术史、外伤史、输血史，无食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，体重10.5kg，身高78-，头围46-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀，有光泽。双眼睑裂正常大小，双侧眼睑闭合良好，无红肿、分泌物，触诊双侧眼眶内未触及眼球结构，结膜无充血，角膜未显露。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常，对声音刺激反应灵敏。鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，乳牙萌出8颗，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.眼部超声检查（2025年3月8日门诊）：双侧眼眶内未探及明确眼球结构，可见条索状回声，眼眶内未见明显占位性病变，眼外肌及视神经显示不清。

2.眼眶CT检查（2025年3月9日门诊）：双侧眼眶发育可，眶腔形态正常，双侧眶内未见眼球结构，可见软组织密度影填充，视神经管未见明显狭窄或扩张，颅内结构未见明显异常。

3.血常规（2025年3月10日入院）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日入院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.5μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素5.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均正常。

5.凝血功能检查（2025年3月10日入院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常参考范围内。

6.心电图检查（2025年3月10日入院）：窦性心律，心率115次/分，心电图大致正常。

7.胸部X线检查（2025年3月10日入院）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患儿家长对孩子的病情感到焦虑、担忧，担心患儿未来的生活质量及视力无法恢复，对疾病的病因、治疗及护理知识缺乏了解。家长文化程度均为高中，经济条件中等，家庭关系和睦，能积极配合医护人员的治疗与护理工作。患儿因年龄较小，目前主要通过听觉、触觉等感知外界，对陌生环境及人员表现出一定的胆怯，但在家长陪伴下能逐渐适应。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：与双眼无眼球导致视觉功能丧失有关。

2.有营养失调的风险：低于机体需要量，与患儿可能因视觉障碍影响进食兴趣或家长喂养方式不当有关。

3.有感染的风险：与眼眶*局部皮肤黏膜屏障功能较弱，易受外界病原体侵袭有关。

4.焦虑（家长）：与担心患儿病情、预后及未来生活质量有关。

5.知识缺乏（家长）：与对先天性无眼畸形的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有意外伤害的风险：与患儿视觉功能丧失，对周围环境感知不足有关。

（二）护理目标

1.患儿能通过听觉、触觉等其他感官逐渐适应环境，感知觉功能得到最大程度的发挥。

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