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先天性无名静脉异常走行的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，婴幼儿期生长发育与同龄儿无明显差异。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，日常行走100米即出现明显胸闷，伴头晕、乏力，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“先天性无名静脉异常走行（左无名静脉跨越主动脉弓前方汇入上腔静脉）”，以“先天性无名静脉异常走行”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息3-5分钟后症状可缓解，当时未行特殊检查及治疗。近1个月来，活动耐量明显下降，日常行走100米即出现胸闷、气促，伴头晕、乏力，偶有干咳，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。为明确诊断，于当地医院行胸片检查示“上纵隔影增宽”，遂来我院门诊就诊，行胸部增强CT检查示：左无名静脉自左颈内静脉与左锁骨下静脉汇合后，未正常向右下方走行汇入上腔静脉，而是跨越主动脉弓前方，呈“弓形”向右走行，于主动脉弓右侧汇入上腔静脉，管径约10mm，主动脉弓未见明显受压，双肺野清晰，肺纹理走行自然，心影大小形态正常。门诊以“先天性无名静脉异常走行”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：足月顺产，生长发育稍缓于同龄儿，目前就读小学六年级，学习成绩中等。无烟酒嗜好，无特殊药物过敏史。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：95%（自然状态下），体重32kg，身高150-，BMI：14.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；生化全套：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL10.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL7.3μmol/L，GLU5.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；心肌酶谱：CK65U/L，CK-MB12U/L，LDH180U/L，HBDH150U/L；BNP80pg/ml。

2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日，我院）：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显渗出、实变影。气管、支气管通畅，未见狭窄或阻塞。纵隔居中，左无名静脉自左颈内静脉与左锁骨下静脉汇合后，跨越主动脉弓前方，呈“弓形”向右走行，于主动脉弓右侧汇入上腔静脉，管径约10mm，主动脉弓管径约25mm，未见明显受压移位，上腔静脉管径约15mm，未见扩张。心影大小形态正常，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。诊断意见：先天性左无名静脉异常走行（跨越主动脉弓前方型）。

3.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，心率90次/分，P-R间期0.16s，QRS时限0.08s，Q-T间期0.36s，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，未见ST-T段异常改变。诊断意见：窦性心律，大致正常心电图。

4.心脏超声（2025年3月11日，我院）：心脏各腔室大小正常，左房前后径25mm，左室舒张末期内径40mm，右房横径28mm，