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病重护理查房记录范文

患者基本信息

王XX，女，78岁，住院号2023-08-1234，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促、双下肢水肿1周”于2023年8月15日10:00收入我科。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、慢性肺源性心脏病（失代偿期）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、Ⅱ型呼吸衰竭、低蛋白血症。

责任护士病情汇报

主诉与现病史：患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，冬季及受凉后加重，未规律治疗。1周前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30-50ml/日，不易咳出，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，需高枕卧位，双下肢水肿进行性加重（自足背至膝关节），伴食欲减退（每日进食约100g流质）、尿量减少（约500ml/日）。8月14日外院查血气分析：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，右下肺斑片状渗出影；心脏彩超：右心增大，右室射血分数（RVEF）38%，三尖瓣中度反流；血生化：白蛋白28g/L，NT-proBNP8900pg/ml（正常＜125pg/ml）。今日入院时T37.8℃，P118次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?82%（未吸氧）。

治疗经过：入院后予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染，多索茶碱0.2gq12h平喘，布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入tid，呋塞米20mgivqd+螺内酯20mgpoqd利尿，人血白蛋白10givgttqd纠正低蛋白，以及营养支持（鼻饲匀浆膳500mlq4h）。

目前病情（8月16日08:00）：T37.2℃，P105次/分（律齐），R24次/分（浅快，伴辅助呼吸肌参与），BP128/80mmHg，SpO?90%（吸氧3L/min）。患者神清，精神萎靡，半卧位（45°），口唇轻度发绀，球结膜水肿；双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音；心率105次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进（P?＞A?），三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢凹陷性水肿（++），皮肤菲薄，骶尾部皮肤未见破损（Braden评分9分）；24小时尿量850ml（前日16:00-当日08:00）；今日晨血气分析：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?62mmHg；血白蛋白30g/L，NT-proBNP7200pg/ml；痰培养回报：肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。

现存护理问题：

1.气体交换受损与COPD急性加重、肺血管阻力增加致低氧血症及高碳酸血症有关。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。

3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关。

4.营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化吸收功能下降、低蛋白血症有关。

5.潜在并发症：肺性脑病、深静脉血栓（DVT）、压疮、电解质紊乱（低钾血症）。

6.焦虑与病情反复、身体不适及经济负担有关（患者子女均为退休职工，需轮流陪护）。

护理评估（责任组长补充）

身体评估：

-呼吸系统：呼吸频率24次/分，节律不规整（间有叹息样呼吸），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸；咳嗽反射弱（因乏力及胸痛不敢用力咳嗽），痰液性状为黄色脓痰，黏稠度Ⅲ度（拉成丝＞2cm）；胸廓呈桶状，语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移。

-循环系统：颈静脉怒张（半卧位时充盈超过锁骨上缘2cm），肝颈静脉回流征阳性；双下肢水肿（胫骨前指压凹陷＞5秒），皮肤温度低（足背皮温33℃），足背动脉搏动减弱（1+）。

-神经系统：意识清楚，但反应迟钝（回答问题需延迟2-3秒），定向力正常（时间、地点、人物）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。

-营养状况：体重45kg（身高158cm，BMI18.1kg/m2），肌肉萎缩（三角肌、股四头肌），皮下脂肪菲薄；血清前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示近期营养摄入不足。

-皮肤黏膜：全身皮肤干燥、弹性差（前臂皮肤提起后恢复时间＞3秒）；骶尾部皮肤发红（压之不褪色），面积3cm×2cm，未破损；双踝部皮肤可见散在抓痕（因水肿瘙痒）。

心理社会评估：

患者入院后反复询问“能不能好”“会不会拖累孩子”，夜间睡眠差（每日约3-4小时），易惊醒；子女陪护时态度耐心，但提及医疗费用（自费部分约40%）时面露难色；患者既往性格开朗，退休前为小学教师，对自身疾病认知不足（认为“咳嗽是老毛病，扛扛就过去”）。

已实施护理措施及效果

1.氧疗护