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产褥期护理查房记录范文

2024年3月15日15:00

地点：XX医院产科病房护士站

参加人员：产科护士长李XX（副主任护师）、责任护士王XX（主管护师）、低年资护士张XX（护师）、实习护士陈XX、助产士刘XX

一、责任护士病情汇报

患者林XX，女，28岁，G1P1，住院号2024030801，因“孕39+2周，规律宫缩4小时”于2024年3月12日10:00入院。3月12日16:30经阴道分娩一活男婴（体重3450g，Apgar评分10分），会阴左侧切开（切口长约3cm），缝合3针（可吸收线皮内缝合）。产后2小时转入母婴同室，现产后第3天（产后72小时）。

现病史：产后生命体征平稳，体温波动于36.5-37.2℃（今日14:00测36.8℃），血压115/75mmHg，心率78次/分。产后2小时内出血量约150ml，产后24小时总出血量280ml（正常范围）。产后第1天自解小便，排尿通畅；产后第2天排便1次（软便），无便秘。

子宫复旧：产后当日宫底平脐，产后第1天宫底脐下1指，今日（产后第3天）宫底脐下3指（耻骨联合上2横指），质硬，无压痛。

恶露情况：产后第1天为血性恶露，量中（约卫生巾1/2满/2小时）；产后第2天转为淡红色恶露，量减少（约卫生巾1/3满/4小时）；今日观察为淡红色恶露，无异味，未见血块及组织物。

会阴伤口：左侧切口局部稍红肿（范围约2cm×2cm），无渗液、无硬结，触痛（+），表皮对合良好，无裂开。

哺乳情况：纯母乳喂养，产后30分钟内早接触、早吸吮，现每日哺乳8-10次，每次单侧哺乳15-20分钟。哺乳时主诉乳头轻微疼痛（VAS评分2分），乳头无皲裂，乳房触诊软，未触及硬结，双侧乳腺管通畅，婴儿哺乳后安静，每日排尿6-8次，排便3-4次（黄色软便）。

心理状态：初产妇，对新生儿护理技能（如脐部消毒、更换尿布）存在紧张情绪，夜间因担心婴儿睡眠不安（每2-3小时觉醒）导致自身睡眠不足（每日睡眠约5-6小时），自述“怕自己照顾不好宝宝”，情绪稍焦虑（SAS评分42分，临界值50分，暂未达焦虑症标准）。

辅助检查：产后第1天血常规：Hb112g/L（产前120g/L），WBC12.5×10?/L（产后正常范围）；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；会阴分泌物培养（产后第2天）：无致病菌生长。

二、护理评估

生理评估：生命体征平稳，子宫复旧良好（符合产后每日下降1-2cm的规律），恶露量、色、质正常，会阴伤口轻度红肿（考虑局部组织反应，无感染迹象），哺乳功能正常（乳汁分泌充足，婴儿摄入有效），排泄功能正常（无尿潴留、便秘）。

心理评估：存在初产妇常见的适应性焦虑，主要源于育儿技能缺乏及睡眠不足，未出现情绪低落、兴趣减退等产后抑郁倾向。

社会支持：家属（丈夫、婆婆）全程陪同，参与新生儿护理（如协助更换尿布、夜间协助哺乳），但护理技能需进一步指导（如脐部消毒手法欠规范）。

健康指导需求：患者及家属主动提问“如何判断宝宝是否吃饱”“伤口红肿多久能消”“夜间哺乳后如何快速入睡”等问题，提示需加强哺乳评估、伤口护理及睡眠指导。

三、讨论与分析（问答形式）

护士长（李XX）：张XX（低年资护士），请结合该患者情况，说明产褥期子宫复旧的关键观察指标及异常判断标准。

张XX：子宫复旧的观察指标包括宫底高度、子宫硬度及压痛。正常产后当日宫底平脐，之后每日下降1-2cm，产后10天降至骨盆腔内（腹部触不到）。若宫底高于预期、质软或有压痛，提示子宫复旧不良（可能因胎盘残留、膀胱充盈或感染导致）。该患者产后第3天宫底脐下3指，符合正常范围，质硬无压痛，复旧良好。

护士长：补充一点，需结合恶露情况综合判断。若恶露量突然增多、有臭味，即使宫底高度正常，也需警惕感染或胎盘残留。该患者恶露无异味、量渐减，与宫底评估一致，目前无异常。

实习护士（陈XX）：患者会阴伤口红肿，如何区分是正常组织反应还是感染？

责任护士（王XX）：产后2-3天内，会阴切口因局部充血、水肿可出现轻度红肿（范围＜3cm），无渗液、无硬结、无明显触痛（或仅轻触痛），属正常反应；若红肿范围＞3cm、触痛明显、有渗液（尤其是脓性渗液）或伴发热（体温＞38.5℃），需考虑感染。该患者红肿范围2cm×2cm，无渗液，体温正常，属正常组织反应，无需特殊处理，加强清洁即可。

助产士（刘XX）：患者哺乳时乳头疼痛，如何指导缓解？

王XX：乳头疼痛多因含接姿势不正确。需检查婴儿含接是否包含乳头及大部分乳晕（“深含接”）。该患者哺乳时已指导过含接姿势，但可能因疲劳导致姿势偏差。建议哺乳前热敷乳房3-5分钟，哺乳后挤出少量乳汁涂抹乳头（天然保护），若疼痛加重需排除鹅口疮（观察婴