成人疫苗 + 体检协议.docVIP

成人疫苗+体检协议

甲方（体检/接种机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________联系电话：________________________

乙方（成人受检/接种者）：________________________

身份证号：________________________联系电话：________________________

确认：乙方为年满18周岁的完全民事行为能力人，能独立理解本协议内容并承担相应责任。

第一条协议目的

乙方自愿在甲方处同时接受体检服务及疫苗接种服务，甲方依约提供符合资质的服务，双方就权利义务、风险责任等达成一致，特订立本协议。

第二条体检服务内容

1.体检项目：乙方选择以下体检项目（可勾选/填写）：

□基础套餐（含身高体重、血压、血常规、肝肾功能、空腹血糖、胸片、心电图）

□专项项目（如：甲状腺超声、幽门螺杆菌检测）：________________________

□其他：________________________

（注：具体项目以双方确认的《体检项目清单》为准，作为本协议附件1）

2.体检流程：

（1）甲方提前24小时告知乙方体检注意事项（如空腹8-12小时、停药要求等）；

（2）乙方按约定时间到场，提供真实健康信息（既往病史、过敏史、手术史等）；

（3）甲方3-5个工作日内出具纸质+电子体检报告，异常结果（如疫苗禁忌证）需书面/电话告知乙方并记录。

3.异常处理：甲方发现体检结果提示疫苗接种禁忌（如发热、严重过敏史、未控制的慢性病等），需立即停止疫苗接种流程，建议乙方进一步检查；乙方自行决定后续处理，甲方不承担后续治疗责任。

第三条疫苗接种服务内容

1.疫苗信息（双方确认并填写）：

疫苗名称：________________________厂家：________________________

批号：________________________效期至：________________________

（注：甲方承诺疫苗为正规渠道采购，在有效期内，符合国家药监部门要求）

2.接种流程：

（1）甲方需在乙方体检无禁忌证后，向乙方出示《疫苗接种知情同意书》（附件2），乙方阅读并签字确认；

（2）接种前核对乙方身份、疫苗信息，接种后要求乙方留观30分钟，无异常后方可离开；

（3）甲方出具《疫苗接种凭证》（含接种日期、疫苗批号等），交乙方留存。

3.不良反应告知：甲方需明确告知乙方常见不良反应（局部红肿、疼痛、低热、乏力等）及处理方式（物理降温、休息等）；罕见异常反应（如过敏性休克）的应急处理流程（立即就医并联系甲方，甲方配合提供疫苗信息）。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

（1）要求乙方提供真实健康信息；

（2）对乙方隐瞒禁忌证导致的风险，有权拒绝服务。

2.义务：

（1）安排具备资质的医护人员提供服务，使用合格的体检设备、疫苗；

（2）如实告知体检/疫苗的风险、禁忌证、不良反应；

（3）体检报告真实准确，疫苗接种记录完整可查；

（4）留观期间配备急救设备（如肾上腺素），异常反应第一时间协助乙方就医。

（二）乙方权利义务

1.权利：

（1）了解体检项目、疫苗信息及收费明细；

（2）对甲方服务疑问提出咨询。

2.义务：

（1）提供真实完整的健康信息（如隐瞒过敏史、未控制的慢性病等，自行承担全部责任）；

（2）按约定时间到场，配合体检/接种流程，遵守留观要求；

（3）接种后出现不良反应及时就医，并保留就医记录。

第五条费用及支付

1.费用明细（单位：元）：

体检费：________疫苗费：________接种服务费：________合计：________

2.支付方式：□现金□微信□支付宝□其他：________

（注：甲方需开具正规发票，疫苗费需注明疫苗名称）

3.退费约定：

（1）体检前24小时乙方取消：退体检费100%；不足24小时取消：退体检费80%；

（2）疫苗已到货（甲方已完成采购）乙方取消：不退疫苗费（疫苗为特殊药品，不得二次销售）；

（3）接种后因乙方自身原因（如隐瞒禁忌）导致不良反应：不退费；因甲方过错（如疫苗过期）：全额退费并赔偿实际损失。

第六条风险责任承担

1.体检风险：

（1）甲方操作失误导致检查结果错误：免费重新检查或全额退体检费；

（2）乙方隐瞒病史导致检查不准确：自行承担责任。

2.疫苗风险：

（1）一般不良反应（如低热）：乙方自行处理或就医，费用自负；

（2）异常反应（经县级以上疾控部门鉴定为疫苗导致）：按《疫苗异常反应补偿办法》处理，甲方配合申请补偿，不直接赔偿；

（3）乙方隐瞒禁忌证导致不良反应：自行