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儿童生长发育体检协议

甲方（监护人）：_________身份证号：_________联系电话：_________

儿童姓名：_________性别：_________出生日期：_________身份证号/户口本编号：_________

乙方（体检机构）：_________统一社会信用代码：_________地址：_________联系电话：_________法定代表人：_________

一、协议目的

为科学评估儿童生长发育状况，保障儿童健康，甲方委托乙方为儿童提供生长发育体检服务，双方就服务内容、权责等达成一致，签订本协议。

二、体检服务内容

（一）基础体检项目（必选）

1.体格测量：身高、体重、坐高、头围、胸围、BMI指数计算、生长曲线绘制（与同年龄/性别儿童对照）；

2.发育评估：运动发育（抬头、坐、爬、走等里程碑）、语言发育、精细动作、社交行为评估（按《儿童发育行为评估量表》执行）；

3.基础健康检查：心肺听诊、腹部触诊、皮肤黏膜检查、淋巴结触诊、脊柱四肢检查；

4.生长发育咨询：出具基础评估建议（如喂养、运动指导）。

（二）可选体检项目（需甲方签字确认）

□骨龄检测：左手腕部X线摄片（含报告解读）

□实验室检查：血常规、微量元素七项（钙、铁、锌等）、维生素D（25-羟维生素D）、甲状腺功能三项（TSH、T3、T4）

□生长激素相关：生长激素激发试验（需空腹8小时，需签署《有创检查知情同意书》）

□影像学检查：腹部B超（肝、胆、脾、肾）、心脏彩超（排除先心病）

（三）体检流程

1.甲方提前1个工作日预约体检时间；

2.体检当日：登记→基础项目检查→可选项目检查（如抽血、摄片）→采集样本→现场告知可即时获取的结果；

3.报告出具：基础项目即时告知，实验室/影像学项目3-5个工作日内出具纸质+电子报告（发送至甲方预留邮箱/手机）；

4.报告解读：乙方安排儿科医生1对1解读（限1次，需提前预约）。

三、甲方权利义务

1.信息真实义务：提供儿童真实健康信息（既往病史、过敏史、疫苗接种史、家族遗传病史等），不得隐瞒；

2.体检准备配合：按乙方要求做好体检前准备（如抽血项目空腹8小时、穿宽松衣物、避免剧烈运动）；

3.陪同与配合：全程陪同儿童完成体检，确保儿童配合操作（如X线摄片需固定体位）；

4.费用支付：按约定时间支付体检费用，逾期3日未付的，乙方有权暂停服务；

5.知情权与选择权：有权了解各项目的必要性、风险及费用，可自主选择可选项目（需签字确认）；

6.异常告知：儿童体检中出现不适（如晕针、过敏），需立即告知乙方医护人员。

四、乙方权利义务

1.资质合规：具备《医疗机构执业许可证》，医护人员持证上岗，体检设备定期校准（需公示校准报告）；

2.操作规范：严格遵循《儿童生长发育体检技术规范》，确保体检过程安全（如X线摄片采取防护措施，避免不必要辐射）；

3.隐私保护：不得泄露儿童体检信息（含姓名、结果、联系方式等），除法律规定或甲方书面同意外，不得向第三方提供；

4.报告准确：出具的体检报告需包含结果、参考值、异常提示、干预建议，不得虚假或篡改；

5.异常告知：对严重异常结果（如生长迟缓、性早熟倾向、甲状腺功能异常），需在报告出具后24小时内以电话+书面形式告知甲方，并提供三甲医院儿科转诊建议；

6.责任承担：若因乙方操作失误导致漏检、错检，需免费复检；若造成儿童身体损伤，承担医疗费、误工费等实际损失（按《医疗损害责任纠纷司法解释》执行）。

五、费用及支付

1.费用明细：

-基础项目：_________元；

-可选项目：_________元/项（以甲方确认的项目为准）；

-总费用：_________元。

2.支付方式：现金、微信、支付宝、银行卡；

3.支付时间：体检当日缴费（可选项目费用可在报告出具前预缴）；

4.退费规则：

-甲方提前24小时取消体检：基础项目退费80%，可选项目按实际产生成本退费（如已采集样本则不退）；

-乙方无法提供服务（如设备故障）：全额退费并支付总费用10%作为违约金；

-体检后甲方无正当理由要求退费：不予支持。

六、违约条款

1.甲方提供虚假信息导致体检结果错误，乙方不承担责任；

2.乙方未按约定时间出具报告，每逾期1日支付总费用5‰作为违约金；

3.乙方泄露隐私导致甲方/儿童名誉、财产损失，需赔偿实际损失（含精神损害抚慰金，若构成侵权）；

4.甲方逾期未取报告超过30日，乙方有权销毁纸质报告，电子报告保存1年。

七、争议解决

因本协议产生的争议，双方协商解决；协商不成的，提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他

1.本协议自甲方签字、乙方盖章之日起生效；

2.可选项目需甲方单独签署《体检项目确认单》，未确认的不纳入服务范围；

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（监护人