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个人专项肿瘤筛查体检合同

甲方（体检人）：

姓名：________________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

通讯地址：____________________

乙方（体检机构）：

名称：________________________（与营业执照名称一致）

统一社会信用代码：____________

放射诊疗许可证号：____________

联系电话：____________________

地址：________________________

鉴于：

1.甲方自愿选择乙方提供专项肿瘤筛查服务，已明确肿瘤筛查仅为风险初步评估，非临床确诊依据；

2.乙方具备开展本合同约定项目的合法资质（含放射诊疗、病理检验等许可）；

3.双方平等协商，达成如下一致：

一、体检服务内容

1.1甲方选择套餐：□胸部专项□腹部专项□甲状腺/乳腺专项□全身体检（具体项目见附件1《项目明细单》）；

1.2核心项目（符合《中国常见恶性肿瘤筛查指南》）：

（1）影像学：胸部CT平扫+薄层重建、腹部超声（肝/胆/胰/脾/肾）、甲状腺超声、乳腺超声（女）、盆腔超声（女）；

（2）肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125、CA199、PSA（男）等（见附件1）；

（3）内镜（可选）：□无痛胃镜□无痛肠镜（需签附件2《胃肠镜知情同意书》）；

（4）PET-CT（可选）：需签附件3《PET-CT知情同意书》；

1.3乙方仅提供筛查，不作出确诊结论，异常结果需甲方至专科进一步诊断。

二、费用及支付

2.1总费用：￥______元（大写：______元整），明细见附件1；

2.2支付：体检前______工作日内支付（现金/转账/微信）；

2.3发票：体检结束后______工作日内开具正规医疗发票（抬头：甲方姓名）。

三、双方权利义务

3.1甲方权利：知情权、项目调整权（书面确认）、报告查询权、隐私保护权；

3.2甲方义务：

（1）如实提供既往病史、家族肿瘤史、过敏史、妊娠/哺乳情况（附件4《健康史告知表》），隐瞒致误差自行担责；

（2）遵守体检前要求（空腹8-12小时、胃肠镜肠道准备等）；

（3）配合检查，按时领取报告（逾期______个月未领视为放弃）；

3.3乙方权利：收取费用、要求如实告知、不可抗力下调整安排；

3.4乙方义务：

（1）公示资质（执业许可证、医师资质）；

（2）规范操作，设备经校准合格；

（3）体检后______工作日出报告（病理/PET-CT需______工作日），加盖公章/医师章；

（4）疑似异常（结节、标志物升高）需书面+电话告知，建议专科确诊；

（5）严格保密个人信息、体检结果（仅经甲方同意、司法查询或法律规定可披露）；

（6）过错致漏诊误诊延误治疗的，担责（后续检查/治疗费用、精神损害抚慰金）。

四、报告及复核

4.1报告内容：结果、参考值、异常提示、专科建议；

4.2领取：□现场□邮寄（费用______方担）□电子报告（电子签章有效）；

4.3复核：领取后______工作日内书面申请，乙方______工作日答复；原报告错误则乙方担复核费，否则甲方担。

五、违约责任

5.1甲方：

（1）隐瞒信息致误差自行担责；

（2）体检前______小时取消，付______%违约金；未告知未体检，费用不退；

（3）未付费，乙方有权拒检；

5.2乙方：

（1）未按项目服务，退差额+付差额______%违约金；

（2）逾期出报告，每日付总费用______‰违约金；

（3）泄露隐私，赔偿损失（含精神损害）；

（4）过错致漏诊误诊延误治疗，依法担责。

六、免责条款

6.1甲方隐瞒病史致不良反应/误差，乙方不担责；

6.2筛查假阳性/假阴性（技术局限、肿瘤早期隐匿），乙方已尽合理义务则不担责；

6.3不可抗力（疫情、设备突发故障但乙方已替代）致延迟/无法体检，不担责，可协商延期/退费。

七、争议解决

协商不成，向乙方所在地人民法院起诉。

八、其他

8.1附件为本合同组成部分（与本合同同等效力）；

8.2一式两份，甲乙各执一份，签字/盖章生效。

甲方（签字）：________________日期：______年____月____日

乙方（盖章）：________________日期：______年____月____日

经办人（签字）：________________

附件清单：

1.《专项肿瘤筛查项目明细单》

2.《胃肠镜检查知情同意书》（可选）

3.《PET-CT检查知情同意书》（可选）

4.《健康史告知表》