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肠胃镜专项体检服务合同

肠胃镜专项体检服务合同

甲方（体检者）：

姓名：__________身份证号：____________________

联系电话：__________地址：____________________

乙方（体检机构）：

名称：____________________统一社会信用代码：____________________

地址：____________________联系电话：____________________

资质证明：□医疗机构执业许可证（证号：__________）□医师资质证书（胃肠镜医师：__________麻醉医师：__________）

第一条服务内容

1.甲方委托乙方提供□普通胃肠镜□无痛胃肠镜专项体检服务，具体项目如下：

|项目名称|是否包含|备注（如费用）|

|-------------------------|----------|----------------------|

|胃镜检查（含高清成像）|□是□否||

|结肠镜检查（含高清成像）|□是□否||

|术前检查（血常规+凝血+传染病四项+心电图）|□是□否|必须项，无则无法检查|

|病理活检（若需）|□是□否|另行收费：______元/项|

|麻醉费（仅无痛）|□是□否|______元|

|一次性耗材费|□是□否|包含于基础费用|

2.服务范围：仅针对本次预约的胃肠镜检查及约定辅助项目，不包含后续治疗、转诊等费用。

第二条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

（1）如实告知：需书面/口头告知乙方以下信息（隐瞒导致的风险由甲方承担）：

-病史：心脏病、高血压、肝肾功能异常、消化道手术史、出血性疾病；

-过敏史：麻醉药、造影剂、抗生素等过敏；

-用药史：近7天内是否服用抗凝药（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗血小板药；

-其他：妊娠、哺乳期、精神疾病史、传染病史（如乙肝、艾滋）。

（2）遵守术前准备：

-胃镜：检查前8小时禁食、4小时禁水；

-结肠镜：检查前1天进无渣饮食，检查前6小时按乙方要求服用清肠药（需确认排便为清水样）；

-无痛胃肠镜：检查前需有家属陪同，检查后24小时内不得开车、高空作业。

（3）签署知情同意书：检查前需签署《胃肠镜检查知情同意书》《麻醉知情同意书》（若无痛），确认知晓检查风险（如出血、穿孔、麻醉意外等）。

2.权利：

（1）要求乙方公示服务项目、费用明细及资质；

（2）获取完整体检报告（含图像、诊断结论）；

（3）要求乙方对体检信息保密；

（4）对检查过程中出现的异常情况，要求乙方及时告知并提供转诊建议。

（二）乙方权利义务

1.义务：

（1）资质合规：确保参与检查的医师具备相应执业资质，设备符合国家医疗标准；

（2）风险告知：检查前向甲方详细说明可能的并发症（如咽喉损伤、肠道出血、麻醉过敏等），并记录在知情同意书；

（3）规范操作：按医疗规范实施检查，若发现息肉、溃疡等异常，需经甲方/家属同意后进行活检；

（4）报告交付：

-普通报告：检查后3个工作日内出具（电子+纸质）；

-病理报告：活检后7个工作日内出具；

（5）隐私保护：不得向任何第三方泄露甲方体检信息、病史（法律规定需披露的除外）；

（6）异常处理：若检查中出现紧急并发症（如出血不止），需立即启动抢救程序并通知甲方家属，必要时转诊上级医院。

2.权利：

（1）收取约定服务费用；

（2）若甲方未遵守术前准备（如清肠不合格），有权取消检查（费用按本合同第四条处理）；

（3）若甲方隐瞒病史导致检查风险，有权终止服务并免责。

第三条费用及支付

1.总费用：人民币______元（大写：______），明细见本合同第一条表格；

2.支付方式：□现金□转账□医保（需确认符合医保报销条件，报销金额以医保部门为准）；

3.支付时间：检查前1个工作日内支付完毕，未支付则服务自动取消。

第四条检查取消及退款

1.甲方原因取消：

-检查前24小时以上取消：退还全部费用（无手续费）；

-检查前24小时内取消：扣除已产生的术前检查费（______元），剩余退还；

-检查当天未到场：不予退款。

2.乙方原因取消：

-提前24小时通知甲方：全额退款；

-检查当天无法提供服务：全额退款+支付违约金（总费用的10%）。

3.不可抗力取消（如疫情、设备故障）：全额退款，双方免责。

第五条违约责任

1.甲方违约：

-隐瞒病史导致自身伤害：自行承担医疗费、误工费等损失；

-未遵守术前准备导致检查失败：承担已产生费用。

2.乙方违约：

-无资质操作导致甲方伤害：承担全部医疗费、精神损害抚慰金（按实际损失的1.5倍计算）；

-延迟出具报告：每延迟1个工作日，支付总费用的5%作为违约金（累计不超过总费用的30%）；

-泄露隐私：赔偿甲方精神损失（______元），并公开道歉；