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肺结核筛查体检协议

甲方（体检机构）：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

医疗机构执业许可证号：_____________________

地址：_____________________________________

联系人：_________联系电话：_______________

乙方（受检者）：_________________________

身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

紧急联系人：_________联系电话：_______________

（若乙方为未成年人，监护人需签字确认：_________身份证号：_________）

第一条服务内容

乙方自愿接受甲方提供的肺结核筛查体检服务，具体项目由双方协商确定（可勾选）：

□胸部数字化X线摄影（DR）

□结核菌素皮肤试验（PPD）

□γ-干扰素释放试验（IGRA，可选）

□痰涂片抗酸杆菌检查（可选，需提供清晨第一口痰）

甲方需提前告知乙方各项目的适用人群、操作流程、局限性（如假阴性/假阳性可能）及注意事项，乙方确认已知悉并自愿选择。

第二条体检流程

1.预约：乙方通过甲方官网/电话/现场预约，甲方需在1个工作日内确认预约时间（工作日9:00-17:00）；

2.登记：乙方需提供真实身份信息、既往病史（含肺结核病史、过敏史、妊娠/哺乳期、免疫缺陷史等）；

3.体检实施：甲方医护人员按《肺结核诊断标准（WS288-2017）》规范操作，乙方需配合去除X线检查部位金属物品、PPD试验后避免抓挠等；

4.报告出具：甲方在体检后3-7个工作日内出具纸质+电子报告（电子报告可通过甲方公众号查询），报告包含筛查结果、异常提示及进一步检查建议。

第三条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-有权要求乙方提供真实身份及健康信息；

-因乙方隐瞒病史（如妊娠、结核活动期）导致体检风险的，有权终止服务；

-对疑似阳性结果，有权按法定要求向当地疾控部门报告。

2.义务：

-具备合法体检资质，医护人员持证上岗；

-严格执行医疗规范，确保筛查质量，避免操作失误；

-保护乙方隐私，不得泄露体检信息（含身份、结果），除非法律规定（如疾控调查）或乙方书面同意；

-疑似阳性结果需在报告中明确标注，同时书面/电话告知乙方需到定点结核病防治机构进一步检查（甲方可提供转诊单）；

-对乙方提出的报告疑问，需在2个工作日内复核并答复。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-有权了解筛查项目、费用及流程；

-对报告有异议的，可申请复核（需支付复核费XX元，若复核结果差异≥1项，退还复核费）；

-有权要求甲方保护个人信息。

2.义务：

-提供真实身份及健康信息，隐瞒信息导致的误诊/风险由乙方承担；

-按时体检，未按预约时间到场且未提前24小时告知的，甲方有权扣除预约费XX元；

-遵循体检指引（如PPD试验后48-72小时回院看结果，避免剧烈运动）；

-收到疑似阳性提示后，需在7日内到定点机构进一步检查，逾期后果自行承担。

第四条费用及支付

1.各项目费用（单位：元）：

-DR胸片：______；PPD试验：______；IGRA：______；痰涂片：______；

-总费用：______（大写：_____________________）。

2.支付方式：□现金□微信□支付宝□对公转账；支付时间：体检前/报告出具前。

3.甲方需开具正规医疗发票，发票抬头可按乙方要求填写（个人/单位）。

第五条风险告知及免责

1.风险告知：

-PPD试验可能出现局部红肿、硬结（直径≥15mm为阳性）、水疱/溃疡（发生率＜1%，需就医处理）；

-X线检查有微量辐射（符合国家辐射安全标准，孕妇/哺乳期需提前告知，甲方可调整为超声检查替代）；

-筛查存在局限性：免疫力低下者（如HIV阳性、化疗患者）可能出现假阴性，潜伏结核感染可能无法通过DR发现。

2.免责条款：

-甲方因不可抗力（如疫情、设备故障）导致体检延迟，不承担违约责任，但需及时通知乙方；

-甲方按规范操作，因乙方个体差异导致的不良反应（如PPD严重过敏），甲方仅承担应急处理责任，不承担后续赔偿；

-筛查结果仅供参考，最终诊断需由临床医生结合症状、痰培养/CT等检查确定，甲方不承担诊断责任；

-乙方未遵医嘱进一步检查导致病情延误的，责任由乙方承担。

第六条隐私保护

甲方承诺对乙方体检信息的收集、使用仅用于本次筛查服务，不得向第三方泄露。若因甲方泄露信息导致乙方损失，乙方有权要求甲方赔偿（包括精神损害抚慰金，具体按实际损失确定）。

第七条违约责任

1.甲方未按约定提供服务（如漏做项目）：需退还相应费用