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肺部健康专项体检协议

甲方（体检机构）：

名称：_________________________

地址：_________________________

医疗机构执业许可证号：_________

联系人：_________联系电话：_________

乙方（受检者）：

姓名：_________性别：____身份证号：_________________________

联系电话：_________电子邮箱：_________

既往病史（含肺部疾病、过敏史、吸烟史、职业暴露史等）：_________

（乙方确认上述信息真实准确，若隐瞒导致体检结果偏差，后果自负）

第一条体检项目及范围

1.1本次为肺部健康专项体检，具体项目如下（双方确认）：

（1）胸部低剂量螺旋CT：双侧肺野、纵隔薄层扫描（层厚1mm），含影像胶片及数字化存档；

（2）肺功能检测：肺活量（VC）、1秒用力呼气容积（FEV?）、FEV?/FVC比值、最大通气量（MVV）；

（3）血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比等感染相关指标；

（4）C反应蛋白（CRP）；

（5）胸部体格检查：听诊双肺呼吸音、叩诊肺界；

（6）可选项目（需额外支付费用并书面确认）：

□痰涂片找抗酸杆菌□结核菌素试验（PPD）□胸部增强CT（需签署造影剂知情同意书）

1.2甲方可根据乙方实际健康状况（如孕妇、备孕期女性）调整项目，需提前书面确认，调整后费用多退少补。

第二条体检费用及支付

2.1本次体检总费用（含可选项目则注明）：人民币______元（大写：______元整），各项明细见附件《体检费用清单》。

2.2支付方式：□现金□银行转账□微信/支付宝

2.3支付时间：乙方需在体检前一次性支付全部费用，甲方收到费用后3个工作日内开具正规医疗发票。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利义务：

（1）具备合法体检资质，安排持有相应执业证书的医护人员开展操作；

（2）严格遵循医疗规范，保证体检质量，避免人为失误；

（3）体检后3-7个工作日内完成结果复核并交付报告（可选项目延长1-2工作日）；

（4）对乙方体检信息严格保密，不得向第三方泄露（法律规定或乙方书面授权除外）；

（5）发现疑似异常指标（如结节、阴影、肺功能异常等），需在24小时内通过电话+短信告知乙方，并书面建议进一步检查或就医；

（6）保存乙方体检资料（影像、报告、原始记录）不少于5年，可应乙方要求提供复印件（工本费10元/份）；

（7）因甲方操作失误导致结果错误，需免费重新体检，若造成乙方实际损失（如延误病情产生的合理医疗费用），需承担赔偿责任。

3.2乙方权利义务：

（1）提供真实准确的个人信息及健康史，隐瞒关键信息（如近期咳嗽咯血、肺结核病史）导致后果自行承担；

（2）体检前遵循甲方告知的准备要求（如CT前去除金属饰品、肺功能前避免剧烈运动）；

（3）按时到甲方指定地点体检，改期需提前24小时通知；

（4）自行承担体检后因自身健康问题产生的医疗费用；

（5）领取报告后10个工作日内可申请复核，复核费用由责任方承担；

（6）不配合检测导致结果不准确，后果自负。

第四条风险告知及确认

4.1乙方确认已知悉以下风险：

（1）体检局限性：低剂量CT对早期肺癌筛查有价值，但无法发现所有微小病变；肺功能结果受配合度影响；

（2）辐射风险：胸部CT存在少量电离辐射，孕妇、备孕期女性需提前告知，甲方可建议改为胸片（需确认）；

（3）过敏风险：增强CT造影剂可能引起皮疹、呼吸困难等过敏反应，甲方提前询问过敏史并签署知情同意书，过敏处理费用由乙方承担；

（4）诊断局限性：甲方仅提供筛查报告，不作出疾病诊断，疑似异常需到临床科室确诊，延误就医后果自负；

（5）不可抗力：火灾、地震等导致资料丢失，甲方不承担责任，但协助补打电子报告（若存档）。

第五条体检结果交付

5.1交付时间：常规项目3-7工作日，可选项目5-9工作日（以甲方通知为准）；

5.2交付方式：□电子报告（发送至预留邮箱/微信）□纸质报告（前台领取/邮寄，邮寄费15元由乙方承担）；

5.3报告内容：各项指标结果、参考值、异常提示、个性化建议（如戒烟、避免粉尘暴露等）。

第六条隐私保护

6.1甲方仅可将乙方信息用于本次体检、医疗档案管理及匿名医学统计，不得向第三方（含家属、单位）泄露，除非书面授权或法律规定；

6.2甲方违反隐私保护义务，需支付违约金2000元，造成精神损失的依法赔偿。

第七条违约责任

7.1甲方未按约定项目体检，退还相应费用并支付该部分10%违约金；

7.2甲方泄露隐私按第六条第2款承担责任；

7.3乙方未按时付费，甲方有权暂停体检，损失由乙方承担；

7.4乙方隐瞒健康信息导致结果偏差，后果自负。

第八条争议解决

双方争议先协商，协商不成的，向甲方所在地人