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骨密度检测体检服务合同
甲方(体检机构):
全称:__________
地址:__________
统一社会信用代码:__________
医疗机构执业许可证号:__________
联系人:__________联系电话:__________
乙方(服务对象):
□个人:姓名__________身份证号__________联系电话__________
□单位:全称__________统一社会信用代码__________联系人__________联系电话__________
第一条服务内容
1.1甲方为乙方提供双能X线吸收法(DXA,符合《中国骨质疏松症诊疗指南》推荐标准)骨密度检测服务,检测部位包括:腰椎1-4椎体、股骨颈、全髋(乙方可选择增加其他部位,费用另行约定)。
1.2检测报告需包含:检测日期、设备型号(需标注计量认证合格标志)、各部位骨密度值(BMD)、T值、Z值、诊断结论(正常/骨量减少/骨质疏松)、临床就医建议(如适用)。
1.3报告出具时限:检测完成后3个工作日内(法定节假日顺延),可提供纸质报告或电子报告(电子报告需经乙方确认接收)。
第二条服务费用及支付
2.1服务总费用:人民币______元(含税,大写:______),不含额外部位检测费、后续就医费用。
2.2支付方式:□检测前现金/转账/线上支付□单位挂账(需签订补充协议)。
2.3发票开具:甲方在乙方支付完毕后5个工作日内,向乙方开具正规医疗服务发票。
第三条甲方权利义务
3.1甲方需具备合法资质:提供加盖公章的《医疗机构执业许可证》《计量认证合格证书(CMA)》复印件给乙方留存,检测人员需持有执业医师/技师资格证。
3.2设备管理:检测设备每6个月校准1次,需向乙方出示最近1次校准报告;若设备故障无法检测,需提前告知乙方并安排替代检测或全额退费。
3.3操作规范:严格按照临床操作流程检测,确保数据准确;若因甲方操作失误导致结果偏差,需免费复核并承担相应责任。
3.4隐私保护:仅将乙方检测信息用于本次服务,不得向第三方泄露(法律规定或乙方书面同意除外);数据存储需加密,泄露需承担赔偿责任。
3.5异议处理:乙方对结果有异议的,需在检测后7个工作日内书面提出,甲方需在5个工作日内安排复核(由上级医师或不同检测人员操作),复核结果为最终结论。
第四条乙方权利义务
4.1如实告知:提供真实个人信息(姓名、身份证号、既往病史、绝经状态、激素/抗骨松药物使用史等),若隐瞒导致结果偏差,责任由乙方承担。
4.2检测准备:检测前去除检测部位金属物品(如腰带、项链),避免影响结果;若未按要求准备导致偏差,责任由乙方承担。
4.3费用支付:按时足额支付服务费用,逾期需按日支付欠费金额的0.5%作为违约金,逾期超7天甲方有权终止服务且不退还已付款。
4.4报告领取:及时领取检测报告,若需邮寄,需承担快递费;对异常结果需遵医嘱进一步就医,甲方不承担后续医疗责任。
第五条违约责任
5.1甲方未按约定提供服务(如未按时出报告、设备未校准):全额退费,若造成乙方损失(如耽误就医),需赔偿实际医疗费用(以票据为准)。
5.2甲方泄露乙方隐私:赔偿乙方精神损失(不低于5000元)及实际损失(如名誉损害),并承担法律责任。
5.3乙方伪造报告:甲方有权收回报告并追究法律责任,若造成第三方损失,由乙方承担。
第六条争议解决
因本合同产生的争议,双方先协商;协商不成的,提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。
第七条其他
7.1本合同自双方签字(甲方盖章、乙方签字/盖章)之日起生效,一式两份,双方各执一份。
7.2附件(为本合同组成部分):甲方资质复印件、乙方身份证/营业执照复印件。
甲方(盖章):__________乙方(签字/盖章):__________
日期:______年____月____日日期:______年____月____日
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