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甲状腺专项体检协议

甲方（体检机构）：

全称：__________健康管理有限公司/医院

地址：__________市__________区__________路__________号

联系人：__________联系电话：__________

资质：具备《医疗机构执业许可证》及甲状腺专项体检相应诊疗科目（超声诊断、内分泌科等）

乙方（受检者）：

姓名：__________身份证号：____________________

联系电话：__________通讯地址：__________市__________区__________路__________号

紧急联系人：__________关系：__________联系电话：__________

第一条协议依据

本协议依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康体检管理暂行规定》《医疗机构管理条例》等法律法规，明确甲乙双方在甲状腺专项体检中的权利义务，合法有效。

第二条体检项目（甲状腺专项）

双方确认本次体检仅包含以下甲状腺相关项目，不含其他身体部位检查：

1.体格检查：甲状腺视诊（观察大小、形态、是否对称）、触诊（判断质地、有无结节、压痛）；

2.影像学检查：甲状腺彩色多普勒超声（含甲状腺实质、峡部、颈部淋巴结评估，出具超声报告）；

3.实验室检查：甲状腺功能五项（TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb）、甲状腺球蛋白（TG）；

4.特殊项目（可选）：甲状腺细针穿刺活检（FNA）——需乙方单独书面同意，另行约定费用及风险。

第三条甲方权利义务

1.权利：

（1）要求乙方如实提供甲状腺相关健康史（既往病史、手术史、药物史、妊娠/哺乳情况、过敏史等）；

（2）对乙方隐瞒病史导致的体检偏差或医疗风险，不承担责任；

（3）若发现乙方存在甲状腺急症先兆（如甲状腺危象、严重甲状腺功能异常伴急症），有权暂停体检并立即建议就医，同时通知紧急联系人。

2.义务：

（1）由具备相应资质的医护人员（超声医师、检验师、临床医师）操作，使用合格医疗设备；

（2）体检后3个工作日内出具规范报告（含检查结果、参考值、异常提示、专科就诊建议）；

（3）保护乙方隐私：不得向任何第三方泄露体检信息（法律规定或乙方书面授权除外），体检资料保存期限不少于3年；

（4）若乙方对报告有异议，需在收到报告后7个工作日内免费复核（需重新检查的，费用另行约定）。

第四条乙方权利义务

1.权利：

（1）要求甲方按约定项目完成体检，获取完整报告；

（2）对异常结果咨询甲方医师（免费1次，超出需另行付费）。

2.义务：

（1）如实提供健康史，若隐瞒导致体检结果不准确或医疗损害，自行承担责任；

（2）遵守体检注意事项（如超声前穿宽松上衣、甲功检查无需空腹但需避免剧烈运动等）；

（3）收到报告后，对异常结果（如结节TI-RADS4类及以上、甲功异常）及时到内分泌科/甲乳外科就诊，不得延误；

（4）若选择穿刺活检，需签署《甲状腺细针穿刺知情同意书》，知晓穿刺后可能出现的轻微出血、局部血肿等风险（严重并发症发生率＜0.1%）。

第五条费用及支付

1.基础项目费用：__________元（大写：____________________），包含第二条1-3项；

2.穿刺活检费用：__________元（大写：____________________），另行支付；

3.支付方式：□现金□微信□支付宝□对公转账（账号：__________）；

4.退费规则：

（1）体检前24小时取消：退80%费用；

（2）体检当天取消（未完成全部项目）：退50%费用；

（3）已完成部分项目：不退对应已做费用（如仅做超声，不退甲功费用）。

第六条报告交付

1.交付时间：体检完成后3个工作日内；

2.交付方式：□现场领取□邮寄（快递费到付）□电子报告（发送至邮箱：__________/手机短信）；

3.报告效力：仅为健康参考，不替代临床诊断，甲方不承担后续治疗责任。

第七条争议解决

1.双方因本协议产生争议，先协商解决；

2.协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向__________市__________区人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议自甲方盖章、乙方签字（按手印）之日起生效；

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

3.乙方确认已阅读并理解本协议所有条款（含权利义务、免责内容），自愿签署。

甲方（盖章）：__________

经办人签字：__________日期：____年__月__日

乙方（签字按手印）：__________

日期：____年__月__日

附件：

1.《甲状腺专项体检注意事项告知书》

2.《甲状腺细针穿刺知情同意书》（若选择）

3.体检项目确认单