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男性男科健康体检协议

男性男科健康体检协议

甲方（体检机构）：_________

统一社会信用代码：_________

地址：_________

联系方式：_________

医疗机构执业许可证号：_________

乙方（体检者）：_________

身份证号：_________

联系方式：_________

联系地址：_________

第一条体检目的

乙方自愿到甲方进行男科健康专项体检，旨在了解自身男科系统（生殖器官、前列腺、精索等）健康状况，甲方为乙方提供符合国家医疗规范的男科体检服务。

第二条体检项目（需乙方签字确认附件《体检项目确认单》）

1.基础项目（必选）：

-一般检查：身高、体重、血压、心率；

-男科专科检查：外生殖器视诊/触诊（阴茎、阴囊、睾丸、附睾）、精索静脉检查（站立位+平卧位）；

-实验室检查：尿常规（中段尿）、前列腺液常规（需乙方签署《前列腺液检查知情同意书》）；

-影像学检查：泌尿系超声（含前列腺、睾丸、附睾、精索静脉，空腹4小时以上）。

2.可选项目（乙方自愿选择，需另行付费）：

-精液常规分析（禁欲3-7天，乙方需提前书面确认禁欲时间）；

-性激素六项（空腹）；

-龟头敏感度检测；

-前列腺MRI（需另行签署《MRI检查知情同意书》）。

3.禁忌告知：

乙方需如实告知甲方以下禁忌：急性前列腺炎、前列腺脓肿、尿道狭窄、睾丸/附睾急性炎症、造影剂过敏（可选MRI）等，否则因隐瞒导致的损害由乙方自行承担。

第三条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

-具备合法男科体检资质，安排持有效执业证书的男科医师/技师操作；

-体检前向乙方告知项目流程、注意事项、风险及禁忌；

-严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》《超声检查规范》等操作，如实记录结果；

-7个工作日内出具规范体检报告（含异常结果解读建议）；

-对乙方个人信息、病史、体检结果严格保密（法律法规要求披露的除外，需提前3个工作日书面通知乙方）；

-体检中出现突发不适（如前列腺指诊后轻微腹痛），立即采取应急处理措施。

2.权利：

-要求乙方如实提供病史、过敏史、禁欲情况等信息；

-对不符合体检条件的项目（如未达禁欲时间的精液常规）有权拒绝服务；

-按约定收取体检费用。

（二）乙方权利义务

1.义务：

-如实填写《体检信息登记表》（含既往男科疾病、手术史、过敏史、禁忌证）；

-遵守体检前注意事项（如空腹、禁欲、避免饮酒等）；

-配合医护人员完成检查，不得干扰体检秩序；

-按约定时间支付体检费用。

2.权利：

-要求甲方解释体检项目、费用明细及异常结果；

-要求甲方交付本人或书面授权人的体检报告；

-对甲方过错导致的身体损害，有权主张赔偿。

第四条费用及支付

1.费用标准：

-基础套餐：______元；

-可选项目：精液常规______元/次、性激素六项______元、龟头敏感度检测______元、前列腺MRI______元。

2.支付方式：现金、微信、支付宝（甲方提供正规发票）。

3.退费规则：

-体检前24小时申请退费：全额退还；

-体检开始后（已完成1项及以上）：按实际已做项目收费，未做项目全额退还；

-乙方因突发疾病无法体检：需提供医院证明，协商退还未做项目费用（已产生的挂号/耗材费除外）。

第五条隐私保护

1.甲方不得向任何第三方泄露乙方体检信息（包括但不限于姓名、病史、检查结果），仅可用于甲方内部体检存档及向乙方本人出具报告；

2.电子体检信息需加密存储，纸质报告销毁需采用粉碎方式；

3.若乙方授权第三方领取报告，需提供书面授权书（含第三方姓名、身份证号）。

第六条风险告知及责任划分

1.一般风险：

-前列腺指诊可能出现短暂轻微不适（1-2天自行缓解），甲方已提前告知，乙方自愿接受；

-超声检查无创伤，若乙方因紧张出现头晕等不适，甲方负责现场处理。

2.过错责任：

-甲方因医护人员操作失误（如超声漏诊明显病变）导致乙方延误治疗，需承担相应医疗损害赔偿责任；

-乙方隐瞒病史（如急性前列腺炎）导致体检中出现感染扩散，由乙方自行承担责任；

-医学局限性导致的漏诊（如早期微小病变），甲方不承担责任，但需在报告中注明“建议定期复查”。

第七条违约责任

1.甲方违约：

-未按约定出具报告：每逾期1日支付乙方套餐费用的5%作为违约金；

-泄露隐私：赔偿乙方精神损失______元（或按实际损失计算）；

-操作失误导致损害：按《医疗事故处理条例》承担赔偿责任。

2.乙方违约：

-未按约定支付费用：甲方有权暂停体检，追讨欠费并按日收取欠费金额的3‰违约金；

-干扰体检秩序：甲方有权终止服务，不退费用并要求赔偿损失（如设备损坏）。

第八条争议解决

因本协议产生的争议，双方协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决（或：提交______仲裁委员会仲