孕前优生优育体检协议.docVIP

孕前优生优育体检协议

孕前优生优育体检协议

甲方（体检机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（受检夫妻双方）：

姓名1：________身份证号：________________

姓名2：________身份证号：________________

联系电话：________________________

地址：________________________

第一条协议目的

为保障乙方孕前健康，降低出生缺陷及妊娠风险，甲乙双方就孕前优生优育体检服务达成如下协议，明确双方权利义务。

第二条体检项目（以《体检项目确认单》为准）

1.必选项目（夫妻双方）：

-一般检查（身高、体重、血压、BMI）；

-内科、外科、眼科（视力、色觉）、口腔科基础检查；

-实验室检查：血常规、尿常规、肝功能（ALT/AST）、肾功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、甲状腺功能（TSH、T3、T4）、传染病筛查（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体）、优生四项（TORCH：弓形虫IgM/IgG、风疹病毒IgM/IgG、巨细胞病毒IgM/IgG、单纯疱疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM/IgG）；

-影像学检查：腹部超声（女方：子宫+双侧附件；男方：前列腺+膀胱）。

2.可选项目（乙方自愿选择）：

-女方：妇科内诊、白带常规、宫颈TCT（液基薄层细胞学检测）、HPV（人乳头瘤病毒）分型、性激素六项（月经第2-4天检测）、AMH（抗缪勒管激素）；

-男方：精液常规+形态分析（禁欲2-7天检测）、精子DNA碎片率。

3.乙方需签署《体检项目确认单》，未确认的项目甲方不提供服务。

第三条体检费用及支付

1.总费用：人民币______元（大写：______），明细见《收费清单》；

2.支付方式：□现金□微信/支付宝□银行转账□医保结算（以当地医保政策为准）；

3.支付时间：乙方需在体检前______日内支付全部费用，逾期未付视为放弃，甲方有权终止服务且不退还已收定金（若有）。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.按约定项目提供服务，配备具备资质的医护人员及合格设备；

2.如实记录体检数据，自乙方完成全部体检项目之日起______个工作日内出具书面报告（电子报告同步推送至乙方预留手机号/邮箱）；

3.对体检结果进行专业解读，给出优生优育建议，但明确：体检结果仅反映当前健康状况，不能绝对排除所有潜在生育风险，亦不保证胎儿100%健康，乙方需知晓并承担相应风险；

4.严格保护乙方隐私：不得泄露体检信息（含个人身份、健康状况、报告内容等），除非法律规定、乙方书面同意或为保护公共利益；

5.若因甲方过失（如漏检约定项目、数据错误、医护人员资质不符）导致乙方错误判断，甲方需承担相应赔偿责任（以实际损失为限，不超过体检费用的10倍）；

6.有权要求乙方如实告知健康信息，若乙方隐瞒导致结果不准确，甲方不承担责任。

（二）乙方权利义务

1.如实签署《健康告知书》，告知既往病史（含遗传病史、慢性疾病、手术史）、过敏史、近期用药史、家族遗传病史等；

2.按甲方要求准备体检：空腹8-12小时（抽血、腹部超声前）、女方避开经期（妇科检查需在月经结束后3-7天）、男方禁欲2-7天（精液检查前）；

3.按时领取体检报告，若对结果有疑问需在领取后______日内书面申请复核；

4.不得伪造体检信息、干扰体检秩序，否则甲方有权终止服务且不退还费用；

5.知晓孕前体检的局限性，自愿承担因潜在未知风险导致的生育相关后果；

6.若发现体检异常（如传染性疾病、遗传性疾病风险），需及时到专科就诊，甲方不承担后续诊疗责任。

第五条隐私保护

1.甲方仅可将乙方体检信息用于本协议项下服务，不得向第三方泄露（包括乙方亲属，除非乙方书面授权）；

2.乙方有权查询本人体检记录，甲方需在______个工作日内提供；

3.若甲方泄露隐私导致乙方名誉、财产损失，需承担相应赔偿责任（以实际损失为限）。

第六条责任划分

1.甲方责任：因自身过失导致体检结果错误，需赔偿乙方因此产生的合理损失（如重复体检费、交通费等）；

2.乙方责任：隐瞒病史、不配合体检准备导致结果不准确，或未按建议进一步检查导致不良后果，甲方不承担责任；

3.不可抗力：因自然灾害、政策调整等不可抗力导致体检无法进行，甲方退还已收费用，不承担其他责任。

第七条协议变更与解除

1.双方协商一致可变更协议内容，需签署书面补充协议；

2.乙方解除协议：

-体检前1天申请：退还80%费用；

-体检当天申请：退还50%费用；

-体检开始后申请：不退还费用；

3.甲方解除