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乳腺癌HER2检测指南要点2026

随着乳腺癌临床研究的不断深入，以及循证医学证据的持续积累，HER2检测在乳腺癌精准治疗中的指导价值日益突显。为进一步规范HER2检测实践，提升诊断一致性与临床可操作性，中华医学会病理学分会乳腺疾病学组、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤学组联合中国临床肿瘤学会（CSCO）病理专家委员会，历时近3年，组织开展多轮研讨与论证，在广泛征求临床及病理专家意见的基础上，于2024年12月正式发布《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》，简称2024版指南。本次指南在保持与2023版美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会（ASCO/CAP）乳腺癌HER2检测指南核心判读原则一致的基础上，结合临床实践需求，融合近年来中国病理研究成果及多中心真实世界证据，提出10个更新要点，全文约10600字。指南发布后，通过“中华病理学杂志”与“乳腺病理”等专业微信公众号同步推送，线上阅读量已超过4万人次，纸质版亦正式印发2000册。在指南发布近1年之际，为进一步凝炼实践中的关键问题，中国乳腺病理学组通过问卷调查广泛征集全国病理医师的真实反馈。在此基础上，深入分析指南实施过程中临床与病理实践中常见的疑问与困惑，最终归纳提炼出7个最具代表性的热点问题，作为指南实施过程中亟需重点关注与深入探讨的核心内容。

一、HER2判读规范化培训的实践成效

为更好地推动《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》的推广与落地应用，针对多学科讨论及培训过程中征集的判读难点，如染色信号微弱、表达异质性及特殊组织学类型等复杂染色形式，中国乳腺病理学组聚焦病理医师在实际工作中常见的困惑与评估难点，组织专家团队编写了《乳腺癌HER2判读标准》口袋书。该手册重点规范HER2免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）判读标准，遴选典型原位杂交检测的典型图例，简化判读流程，为病理医师提供直观、可操作的参考工具，旨在提升基层及一线病理医师在复杂病例中判读的一致性。

在指南推广过程中，陆续开展了系列线上线下巡讲及专题培训活动，覆盖全国28个省市、200余家医疗机构，累计培训病理医师近3000人次。通过系统培训，尤其在HER2低表达与超低表达判读方面，参训病理医师的判读一致率从培训前约57%提升至约79%。同时，问卷调查结果显示，目前HER21+为最常见的HER2IHC评分亚组，低表达与超低表达的总体比例为50%～74%，与研究报道结果基本一致，进一步验证了指南推广与培训工作的实效性。

二、《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》

发布后的热点问题

1.HER2的蛋白表达与基因的异质性：在IHC评估中，对HER2异质性的判断需建立在标本固定良好、切片质量可靠的前提下。因此，病理医师在观察IHC切片前，应首先结合HE切片确认标本质量，排除因标本固定延迟或不充分所致的HER2蛋白表达的假异质性。法国指南对于异质性病例定义为：＜10%的肿瘤细胞呈现强而完整膜染色（IHC3+型），可伴有或不伴有IHC2+型细胞群，建议在条件允许的情况下联合检测转移淋巴结或另选肿瘤蜡块进行复核。若肿瘤中同时存在IHC3+与IHC0、IHC1+或IHC2+，应在病理报告中予以明确说明，并对各评分比例进行定量描述。2024版指南指出：“虽然目前尚缺乏关于HER2蛋白异质性的明确定义与分类标准，但已有研究表明，其可能与肿瘤进展和治疗耐药密切相关。因此，对于HER2IHC3+表达存在明显区域差异的病例，建议在病理报告中注明阳性浸润癌细胞占总浸润癌细胞的百分比，为临床提供更精准的治疗指导依据”。关于HER2基因异质性，2009年CAP专家组首次提出相关定义，即使用双探针时，≥5%至50%的浸润性肿瘤细胞的比值≥2.2，或使用单探针时，HER2信号≥6.0/细胞。2013年ASCO/CAP指南进一步完善，建议借鉴与IHC评估相同的10%细胞比例阈值，即存在具有不同HER2拷贝数和/或HER2/CEP17比值的单独细胞群，至少占整个肿瘤细胞群的10%。评估时应选择足够的代表区域，必要时增加检测蜡块数或转移性淋巴结，以减少肿瘤异质性对判读结果的影响。2024版指南在此基础上，进一步细化了对基因异质性检测方法和报告要求的规范，强调尽可能客观描述HER2基因的异质性和代表性区域选择的重要性；若原位杂交检测结果中出现HER2异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均HER2和CEP17拷贝数、HER2/CEP17比值，并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。此外，新辅助治疗后的手术样本与术前HER2状态不一致的比例为19.5%～29.9%，其中13.1%～23.3%为HER2阳性转变为阴性。Loibl等研究显示，在70例初始HER2阳性、新辅助治疗后转为HER2阴