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艾滋病筛查体检协议

甲方（体检机构）：

名称：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________

联系电话：__________

资质：具备《医疗机构执业许可证》，开展艾滋病筛查检测符合国家相关法律法规及行业标准

乙方（受检者）：

姓名：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

地址：__________

HIV暴露史（□是□否）：若选“是”，暴露时间：__________

一、服务内容

1.甲方为乙方提供艾滋病（HIV）初筛检测，检测项目为：□HIV-1/2抗体检测（三代）□HIV-1/2抗体+P24抗原联合检测（四代）（勾选）；

2.本检测仅为初步筛查，不具有确诊效力；初筛阳性需经当地疾控中心或定点医院的确诊试验方可确诊。

二、服务流程

1.乙方提供真实身份信息，签署本协议；

2.甲方按规范采集静脉血样本（采样要求：□无需空腹□需空腹8小时以上，采样前避免剧烈运动）；

3.甲方使用合格试剂及设备，严格遵循《HIV抗体检测筛查实验室技术规范》（WS/T365-2011）开展检测；

4.甲方在采样后____个工作日内（通常3-5日）出具检测报告。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-收取本协议约定的检测服务费用；

-要求乙方提供真实身份信息及必要健康信息（如暴露史、免疫抑制剂使用史）；

-乙方违反本协议时，有权拒绝提供服务或追索责任。

2.义务：

-严格遵守《艾滋病防治条例》《医疗机构临床实验室管理办法》，确保检测资质合法、操作规范；

-严格保密：对乙方姓名、身份证号、检测结果、暴露史等所有信息，仅授权医护人员接触，不向任何第三方泄露（包括家属、单位），除非符合：①乙方书面同意；②司法机关依法调取（出具合法手续）；③法律法规规定的传染病防控情形；

-电子/纸质资料加密存储或专人保管，销毁时按规定无害化处理；

-初筛阳性时，24小时内通知乙方本人，明确“初筛阳性≠确诊”，并提供当地疾控中心/定点医院确诊联系方式；

-向乙方充分说明窗口期风险（见第四条）；

-定期校准设备、使用有效期内合格试剂，确保检测质量。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-获得准确、及时的检测报告；

-要求甲方严格保密个人信息及检测结果；

-对结果有异议时，7个工作日内可申请复核（复核机构需具备资质，费用由____承担）；

-初筛阳性时，获得甲方确诊试验指导。

2.义务：

-提供真实身份及健康信息，隐瞒信息导致结果错误的自行承担责任；

-配合采样流程，遵守采样前注意事项；

-按时支付服务费用；

-初筛阳性时，及时到指定机构确诊，不得隐瞒结果危害他人。

四、窗口期告知

1.本检测窗口期：□三代（3-12周）□四代（2-6周）（勾选）；

2.窗口期内感染HIV可能出现假阴性结果，不代表未感染；

3.建议：□无暴露史，若有高危行为需窗口期后复查□有暴露史，暴露后____周（窗口期上限）复查（勾选）。

五、费用及支付

1.服务费用：人民币____元（大写：__________），包含采样、检测、报告费；

2.支付方式：□现金□微信□支付宝□其他（____）；

3.退费约定：

-采样前取消：全额退费；

-采样后取消：不予退费；

-甲方原因无法检测：全额退费。

六、违约责任

1.甲方泄露隐私：向乙方承担精神损害赔偿及法律责任；

2.甲方检测失误导致损失：承担复核费及直接经济损失；

3.乙方逾期未付费：甲方暂停报告，逾期7日未付可处置样本；

4.乙方隐瞒暴露史导致假阴性：自行承担后果。

七、争议解决

1.协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门投诉，或向甲方所在地人民法院起诉。

八、其他约定

1.本协议自乙方签字、甲方盖章之日起生效；

2.一式两份，甲乙各执一份；

3.乙方确认已理解所有条款（尤其是窗口期、初筛≠确诊、保密义务），自愿接受约束。

甲方（盖章）：__________

授权代表（签字）：__________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________

日期：____年__月__日