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心脑血管专项体检服务协议

甲方（体检者）：

姓名：__________身份证号：____________________

联系电话：__________通讯地址：____________________

乙方（体检机构）：

名称：____________________（以下简称“乙方”）

统一社会信用代码：____________________

执业地址：____________________

联系人：__________联系电话：____________________

资质说明：具备有效的《医疗机构执业许可证》，从事心脑血管专项体检的医师均持有相应执业资格证书（附件1：乙方及医师资质清单）

第一条服务内容

1.1本协议项下心脑血管专项体检含必选项目（需全部完成）及可选项目（甲方勾选确认后纳入），具体如下：

-必选项目：

（1）一般检查：身高、体重、血压（三次测量取平均值）、心率；

（2）血液检验：血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、空腹血糖、同型半胱氨酸、心肌酶谱（CK、CK-MB、LDH）、凝血四项（PT、APTT、PTA、FIB）；

（3）影像学：颈动脉超声（双侧颈总/内/外动脉，评估内膜厚度、斑块）、心脏超声（常规切面，评估心结构及功能）；

（4）心电图：12导联常规心电图；

（5）其他：眼底视网膜血管检查。

-可选项目（甲方勾选）：

□24小时动态心电图（Holter）□24小时动态血压监测□头颅CT平扫□头颅MRI平扫□冠状动脉CTA（需单独签署知情同意书）□其他：__________

1.2乙方不得擅自增减项目，特殊调整需甲方书面确认。

第二条甲方权利与义务

权利：

2.1了解体检项目、流程、费用明细及医师资质；

2.2查询/领取体检报告及原始数据，对结果有疑问可在报告出具后7个工作日内申请复核（复核费由责任方承担）；

2.3要求乙方对个人信息及结果严格保密；

2.4对异常结果（含危急值）要求及时告知并提供就医建议。

义务：

2.1如实提供健康信息（既往心脑血管病史、高血压/糖尿病史、家族遗传史、用药/过敏/妊娠情况等，见附件2：甲方健康声明书）；

2.2按要求做好体检前准备（空腹8-12小时、避免剧烈运动、停用影响结果的药物等）；

2.3按时到店配合检查，遵守体检场所秩序；

2.4按约定支付费用。

第三条乙方权利与义务

权利：

3.1要求甲方提供真实健康信息；

3.2按约定收取费用；

3.3因甲方未配合/隐瞒信息导致结果错误的，不承担责任。

义务：

3.1体检医师持有效执业证，设备定期校准（附件3：设备校准证明）；

3.2一般项目3个工作日内完成检测，复杂项目（CT/MRI）5个工作日内完成；

3.3报告含检查结果、参考值、医师分析及健康建议；

3.4危急值（定义见附件4）2小时内电话+短信通知甲方，报告明确标注；一般异常结果注明进一步检查建议；

3.5严格保密甲方信息，不得泄露给第三方（甲方书面同意、法律规定、转诊需要除外）；

3.6甲方突发疾病时，立即启动急救（拨打120+现场初步救助）并通知家属；

3.7保存报告及原始数据1年，甲方可补打（工本费10元/份）。

第四条费用及支付

4.1总费用：人民币______元（大写：______元整），明细见附件5；

4.2支付方式：□现金□转账□医保结算（仅医保目录内项目，按当地政策报销）；

4.3支付时间：体检前______个工作日支付（医保结算除外）；

4.4退费规则：

-甲方提前24小时以上取消：退80%；

-甲方提前24小时内取消：退50%；

-甲方未到店且未通知：不予退费；

-乙方无法履约：全额退费+10%违约金（已完成部分退未做项目费+10%违约金）。

第五条体检流程

5.1预约：提前3个工作日电话/微信/现场预约，乙方发送确认短信；

5.2到店：携带身份证及预约信息登记，按指引体检；

5.3报告交付：

-时间：所有项目完成后7个工作日内（复杂项目10个工作日内）；

-方式：□自取□邮寄（快递费15元，甲方承担）□电子报告（发指定邮箱/微信）；

-确认：甲方领取/接收后签字/回复确认。

第六条违约责任

6.1甲方违约：

-虚假信息导致结果错误：自行担责；

-未付费用：每逾期1日按未付额0.5%付违约金，乙方可暂停服务；

-不配合检查：自行担责。

6.2乙方违约：

-擅自增减项目：退差额+20%违约金；

-虚假/错误报告导致损失：按实际损失赔偿（最高不超总费用10倍）；

-泄露隐私：付精神损害抚慰金5000元，额外损失另行赔偿；

-逾期交报告：每逾期1日按总费用0.5%付违约金，逾期超10日甲方可解除协议并要求全额退费+20%违约金。

第七条争议解决

协商不成的，任何一方有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条其他