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医学实践能力培养课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在临床带教老师的讲台前，我总爱摸着白大褂口袋里那枚磨得发亮的听诊器——这是我导师退休前送我的，他说：“医学不是书本上的公式，是手底下的温度，是眼睛里的细节，是把每个患者当‘人’去照护的能力。”这句话，我记了二十年。

这些年带教的学生里，有能背下整版检验指标的“记忆高手”，也有操作考核拿满分的“技术达人”，但真正让我眼睛一亮的，是那些能在凌晨三点观察到患者尿量突然减少0.5ml/kg/h的细心人，是能从家属欲言又止的表情里捕捉到“其实患者害怕手术”的共情者。医学实践能力，从来不是单一技能的叠加，而是“观察-分析-决策-执行-反馈”这条闭环链的精准运转，是将理论转化为临床情境下的“条件反射”。

今天，我想用去年带教时跟进的一个真实病例，和大家聊聊如何在具体实践中培养这种能力。这是一个68岁急性冠脉综合征患者的全程照护案例，从入院到出院，我们团队走过的每一步，都藏着实践能力培养的关键密码。

02病例介绍

病例介绍记得那是个暴雨夜，120的鸣笛声划破急诊大厅的喧嚣。推床被雨水打湿的边缘滴着水，躺着的是张皱巴巴的脸——王大爷，68岁，退休工人，主诉“胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、左肩放射痛”。家属攥着湿透的医保卡，声音发颤：“他说像块大石头压着，含了硝酸甘油也没缓过来……”

我蹲在推床旁，触到他冰凉的手背，脉搏细速（112次/分），血压98/60mmHg，呼吸24次/分。急诊心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），初步诊断“急性下壁心肌梗死”。10分钟内完成术前评估，35分钟进导管室，冠脉造影提示右冠状动脉近端完全闭塞，植入1枚支架。术后转入CCU，带鼻导管吸氧（2L/min），右桡动脉穿刺处加压包扎，持续心电监护，医嘱予阿司匹林+替格瑞洛双联抗板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯扩冠。

病例介绍这不是教科书上的“标准病例”——王大爷有30年吸烟史，平时觉得“胸口偶尔闷是老毛病”，没规律测过血压；老伴去世早，和儿子儿媳同住，儿子是外卖员，白天忙得脚不沾地，家属照护能力薄弱；更关键的是，他进CCU时一直念叨：“花这么多钱，不如回家躺着……”

03护理评估

护理评估接手王大爷的护理时，我带着实习护士小刘做了系统评估。评估不是填表格，是“把患者拆成零件再拼回整体”的过程。

主观资料：王大爷皱着眉说：“胸口还有点闷，没之前疼得厉害，但后背酸沉。”问他睡眠，摇头：“一闭眼就梦见自己掉进黑窟窿。”问饮食，儿媳插话说：“他平时就吃馒头就咸菜，昨天手术前啥也没吃，现在说没胃口。”

客观资料：体温36.8℃，心率78次/分（窦性心律），血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧时93%）；右桡动脉穿刺处无渗血，周围皮肤无瘀斑，右手背温暖，桡动脉搏动可触及；双肺底可闻及少许湿啰音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；实验室检查：肌钙蛋白I峰值2.1ng/ml（术后6小时），BNP450pg/ml（正常＜100pg/ml），D-二聚体0.8μg/ml（正常＜0.5）。

护理评估心理社会评估：王大爷反复问：“这支架能管几年？”“以后是不是不能干活了？”儿子刷着手机查“支架手术后遗症”，儿媳欲言又止：“大夫，他要是再犯，我们真没钱治……”

小刘一边记录一边嘀咕：“这些信息好多啊，怎么抓重点？”我指着监护仪上的ST段说：“先抓威胁生命的——心肌再灌注后的心律失常、出血风险；再抓影响康复的——依从性、营养、心理；最后抓潜在隐患——家属照护能力。实践能力的第一步，是学会‘分层评估’，像剥洋葱，最里层是生死，中间层是质量，外层是可持续性。”

04护理诊断

护理诊断焦虑：与疾病不确定性、经济压力有关（依据：反复询问预后，睡眠差）；05知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病二级预防及居家照护知识（依据：患者及家属对用药、饮食、活动指导了解不足）。06潜在并发症：出血（穿刺点/消化道）：与抗血小板、抗凝治疗有关（依据：D-二聚体升高，患者有长期吸烟史可能合并胃黏膜损伤）；03活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关（依据：BNP升高，主诉“后背酸沉”）；04根据评估结果，我们列出了5个护理诊断（按优先级排序）：01疼痛（胸痛）：与心肌缺血再灌注损伤有关（依据：主诉胸骨后闷痛，VAS评分3分）；02

护理诊断小刘问：“为什么把‘出血’放在第二位？”我指着病历说：“他术前用了替格瑞洛，术后低分子肝素每12小时皮下注射，这两种药叠加，出血风险是普通患者的2.3倍（我翻出最新指南）。而且他没规律体检，有没有胃溃疡？不