先天性心内膜垫缺损的护理个案.docxVIP

先天性心内膜垫缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，1岁2个月，因“发现心脏杂音1年，反复呼吸道感染3个月，加重伴气促1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后1个月常规体检时儿科医生闻及心脏杂音，建议进一步检查，但家属因患儿无明显不适未及时就诊。近3个月来患儿反复出现咳嗽、流涕，平均每月发作1次，每次需口服抗生素治疗1-2周方可缓解。1周前患儿受凉后再次出现咳嗽，伴喘息、气促，活动后明显加重，吃奶时出现中断、多汗，尿量较前减少，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病心内膜垫缺损？支气管肺炎”收入儿科心脏监护病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音1年，反复呼吸道感染3个月，加重伴气促1周。

现病史：患儿生后1个月体检时发现心脏杂音，无呼吸困难、发绀、喂养困难等表现，家属未予重视。3个月前患儿首次出现咳嗽、流涕，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，当地医院诊断为“急性支气管炎”，给予口服“头孢克洛”治疗10天后好转。此后患儿反复出现类似症状，平均每月1次，每次均需抗生素治疗。1周前患儿受凉后出现咳嗽，初为干咳，后出现白色黏痰，伴喘息、气促，活动后明显，安静时呼吸仍较快，吃奶时需间断休息，吃奶时间较前延长至20-30分钟/次，吃奶量较前减少约1/3，伴多汗，夜间睡眠欠安稳，易哭闹，尿量较前减少，约5-6次/日。为求进一步诊治来我院，门诊行心脏超声检查提示“先天性心脏病完全型心内膜垫缺损房间隔缺损（原发孔型）室间隔缺损（流入道型）二尖瓣前叶裂肺动脉高压（中度）”，胸片提示“支气管肺炎心影增大（心胸比0.62）”，门诊遂以上述诊断收入院。患儿自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大便正常，尿量减少。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术史、外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生身长50-。生后母乳喂养至6个月，现混合喂养（母乳+配方奶），已添加辅食（米糊、蛋黄、菜泥等），但辅食量较少。目前体重7.5kg（低于同龄儿童平均体重第10百分位），身长72-（低于同龄儿童平均身长第10百分位）。大运动发育：能独坐片刻，不能独站、独走（同龄儿童多能独走）。语言发育：能发“爸爸”“妈妈”等简单音节。

（四）体格检查

T37.8℃，P152次/分，R46次/分，BP85/55mmHg，SpO292%（自然空气下），体重7.5kg，身长72-，头围44-。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育落后，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，口唇轻度发绀，甲床发绀，毛细血管充盈时间3秒。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟平软，约1.0-×1.0-，张力不高。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，鼻黏膜充血，鼻腔内可见少量清涕，口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。

肺部：视诊：呼吸动度对称，双侧胸廓扩张度一致。触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及广泛中细湿啰音及散在哮鸣音。

心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2-，搏动弥散。触诊：心尖搏动增强，可触及收缩期震颤。叩诊：心界扩大，左界至左侧第5肋间锁骨中线外3-，右界至右侧第4肋间。听诊：HR152次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音。

腹部：视诊：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，约4-5次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查

血常规（2025-03-10）：WBC13.5×10^9/L，N72%，L25%，Hb115g/L，PLT256×10^9/L，C反应蛋白（CRP）28mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。

生化检查（2025-03-10）：肝肾功能：ALT35U/L，AST42U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol