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护理查房、疑难病例讨论记录

患者王某，女，78岁，住院号2024031508，于2024年3月10日14:30由急诊科平车转入骨科病房。主诉“右髋部疼痛伴活动受限2周，右股骨粗隆间骨折术后5天”。现病史：患者2周前在家中如厕时滑倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，未予特殊处理。3天前疼痛加剧，伴右下肢肿胀，于外院就诊，X线示“右股骨粗隆间骨折（EvansⅢ型）”，因合并基础疾病转至我院。3月5日在腰硬联合麻醉下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术”，手术顺利，术后安返病房。术后第2天（3月7日）主诉骶尾部隐痛，查体见骶尾部皮肤发红，压之不褪色；术后第4天（3月9日）发现骶尾部皮肤破损，可见黄色渗液，遂请造口伤口失禁护理小组（ET）会诊。既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/75-85mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素30（早16U、晚14U）联合二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于7.8-9.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2-13.8mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核等病史；无食物及药物过敏史。个人史：退休教师，配偶已故，与女儿同住，平素生活可自理，受伤前每日散步约30分钟；饮食偏咸，喜食面食，每日饮水约1000ml；否认吸烟、饮酒史。

责任护士张某汇报当前病情：患者术后第5天，神志清楚，精神弱，主诉右髋部疼痛（VAS评分3分），骶尾部疼痛（VAS评分4分），右下肢酸胀感。生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP138/82mmHg，SpO?98%（未吸氧）。实验室检查：血常规示WBC10.5×10?/L，NEUT%78.2%，Hb102g/L；生化示ALB32g/L，前白蛋白180mg/L，GLU（空腹）9.2mmol/L；凝血功能示D-二聚体2.8μg/mL，INR1.8（患者术后第2天开始皮下注射低分子肝素钙4000IUqd抗凝）；下肢血管超声（3月11日）提示“右腘静脉管腔内可见低回声充填，血流信号消失，考虑血栓形成（急性期）”。专科查体：右髋部手术切口无红肿渗液，敷料干燥；骶尾部可见一5cm×4cm×2cm溃疡，基底呈红色（60%）与黄色腐肉（40%）混合，边缘不整齐，周围皮肤红肿（范围约8cm×7cm），皮温升高，触痛明显，渗出液为中量黄色浑浊液体（每日约30ml），按NPUAP压疮分期标准为Ⅳ期压疮；右下肢较左下肢周径增粗2cm（髌骨上10cm处），皮肤无发绀，足背动脉搏动可触及，皮温略高。目前治疗：①抗凝：低分子肝素钙4000IUqd；②控制血糖：门冬胰岛素30调整为早18U、晚16U，监测空腹及餐后2小时血糖；③抗感染：头孢呋辛1.5givgttbid（3月10日起）；④营养支持：复方氨基酸250mlivgttqd，人血白蛋白10givgttqod；⑤局部处理：ET小组会诊后予生理盐水冲洗创面，剪除部分腐肉，外敷银离子抗菌敷料+泡沫敷料，外层无菌纱布覆盖，每日换药1次。护理措施落实情况：①体位管理：卧气垫床，每2小时轴线翻身1次（避免右下肢内收、内旋），骶尾部悬空；②疼痛管理：按需口服塞来昔布0.2gq12h（最后一次用药时间3月11日14:00）；③下肢护理：右下肢抬高30°，禁止按摩及热敷，指导踝泵运动（每日5组，每组20次）；④血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖（3月11日血糖值：空腹9.2，早餐后2小时13.5，午餐后2小时12.8，晚餐后2小时11.9）；⑤营养干预：饮食指导予优质蛋白（鸡蛋2个/日、瘦肉100g/日）、粗杂粮（占主食1/3），记录24小时饮食（3月11日进食量：米饭200g，瘦肉80g，鸡蛋1个，蔬菜300g，牛奶200ml，饮水约1200ml）；⑥心理护理：患者因疼痛、活动受限及压疮焦虑，昨日SAS评分52分（轻度焦虑），已与家属沟通加强陪伴，今日情绪较前缓解。

责任组长李某发言：本例患者为高龄、多基础疾病（高血压、糖尿病）、术后制动患者，目前存在四大核心护理问题：①Ⅳ期骶尾部压疮；②右下肢深静脉血栓（DVT）；③血糖控制不佳；④营养失调（低于机体需要量）。需逐一分析风险因素及干预效果。首先看压疮：患者Braden评分术前为16分（风险因素：年龄＞70岁、活动能力受限、移动能力受限、潮湿），术后因制动、低蛋白血症（ALB32g/L）、糖尿病（周围神经病变影响感觉），评分降至12分（高风险）。目前创面存在腐肉及感染（渗出液浑浊、WBC及NEUT%升高），需关注清创是否彻底、敷料选择是否合理。银离子敷料虽有抗菌作用，但患者渗出较多，泡沫敷料吸收能力是否足够？建议评估每日渗出量，若超过20ml/日