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医疗安全风险管理制度

为有效防范医疗安全风险，保障患者及医务人员安全，提升医疗质量与服务水平，依据相关法律法规及行业规范，结合医疗机构实际情况，制定本制度。本制度适用于全院各临床科室、医技科室、护理单元及所有在岗医务人员（含规培生、进修生、实习人员），涵盖门急诊、住院、手术、检查、治疗、护理、药事、院感、设备管理等全诊疗流程与环节。

一、管理原则与目标

坚持“预防为主、全程管控、全员参与、持续改进”原则。以降低医疗风险事件发生率、减少风险事件损害后果为核心目标，通过建立系统化、规范化的风险防控体系，实现医疗安全从“事后处理”向“事前预防”、“被动应对”向“主动管理”的转变，最终形成医疗安全文化，确保患者安全、诊疗质量与医务人员职业安全协同提升。

二、组织架构与职责

（一）医院医疗安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感、设备的副院长任副主任，医务部、护理部、院感科、药学部、设备科、质控科、信息科等部门负责人及临床科室主任代表为成员。负责统筹全院医疗安全风险管理工作，审议重大风险防控策略，审批年度医疗安全风险管理计划，监督各部门履职情况，研究解决跨部门风险防控难题。每季度召开专题会议，听取风险评估报告，决策重大改进措施。

（二）医务部（医疗安全管理办公室）

作为日常管理部门，设专职医疗安全管理员2-3名，负责拟定医疗安全管理制度、年度计划及考核标准；组织风险识别、评估与分级；督导科室落实防控措施；收集、分析医疗风险事件数据；牵头协调多部门联合处置重大风险事件；定期向管理委员会汇报工作。

（三）科室医疗安全管理小组

各科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、3-5名高年资医师/护士为成员的安全管理小组，负责本科室风险隐患排查、防控措施落实、不良事件上报及整改；每月召开科室安全会议，分析本科室风险点（如手术科室重点关注围手术期风险，急诊科关注抢救流程衔接风险）；指定1名兼职安全联络员，负责与医务部对接，确保信息畅通。

（四）全员参与机制

全体医务人员均为医疗安全第一责任人，需严格执行核心制度，主动报告风险隐患（如发现药品标识不清、设备异常报警等）；患者及家属可通过意见箱、投诉电话（仅限院内公开号码）、电子问卷等渠道反馈安全隐患，相关部门须在24小时内响应并记录处理结果。

三、风险识别与评估

（一）风险识别途径

1.不良事件建立“自愿报告为主、强制报告为辅”的不良事件上报制度。Ⅰ级（导致患者死亡或严重残疾）、Ⅱ级（导致患者永久功能障碍或严重伤害）事件须在1小时内电话报告医务部，24小时内提交书面报告；Ⅲ级（未造成伤害但有潜在风险）、Ⅳ级（无伤害但需改进）事件通过医院OA系统或专用APP实时填报，鼓励匿名报告以消除顾虑。

2.质量控制监测：质控科通过病历质控（重点检查三级查房、会诊、抢救记录完整性）、处方点评（每月抽查1000张处方，分析超说明书用药、配伍禁忌）、护理质控（检查输液反应处置流程、跌倒/压疮评估执行率）等方式识别系统性风险。

3.患者与家属反馈：客服部每日汇总门诊、住院患者满意度调查数据，重点关注“沟通不充分”“检查等待时间过长”“护理操作不规范”等高频问题；投诉处理记录中重复出现的问题（如检查结果未及时送达）自动纳入风险清单。

4.设备与环境监测：设备科对高风险设备（如手术麻醉机、呼吸机、除颤仪）实行“一机一档”管理，通过物联网系统实时监测设备运行状态，异常数据（如麻醉机潮气量偏差＞10%）自动推送至设备科及使用科室；后勤部门每月排查消防通道、电梯、卫生间防滑设施等安全隐患。

（二）风险评估方法

采用“风险矩阵法”对识别出的风险进行分级，从“发生概率”（罕见/偶尔/可能/频繁）和“影响程度”（轻微/中等/严重/极严重）两个维度评估，分为四级：

-Ⅰ级（高风险）：发生概率≥20%且影响程度为“严重/极严重”（如手术部位错误、患者身份识别错误导致用药错误）；

-Ⅱ级（中高风险）：发生概率10%-20%且影响程度“中等/严重”（如围手术期低体温、化疗药物外渗）；

-Ⅲ级（中风险）：发生概率5%-10%且影响程度“轻微/中等”（如门诊检查单打印错误、病房呼叫系统延迟响应）；

-Ⅳ级（低风险）：发生概率＜5%且影响程度“轻微”（如候诊区座椅损坏、病历打印字迹模糊）。

每月由医务部组织多学科专家（临床、药学、护理、法律、设备）对风险清单进行动态更新，调整风险等级并标注责任科室。

四、风险防控措施

（一）医疗技术风险防控

严格执行医疗技术分级管理制度，限制类技术（如内镜下黏膜剥离术、心脏介入治疗）须经医院伦理委员会审批，术者需具备相应资质（如主治医师及以上职称、完成规定例数培训）；开展新技术前需进行“风险-收益