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高血压病科教查房记录范文

2024年3月15日上午9:00

地点：XX医院心血管内科病房示教室

参加人员：

主任医师：张XX（科室主任，从事心血管病临床30年）

主治医师：李XX（工作10年，心血管专业）

住院医师：王XX（管床医生，工作3年）

规培医师：陈XX、赵XX（2023级）

实习护士：刘XX（记录）

一、病例汇报（住院医师王XX）

患者，男，65岁，因“发现血压升高10年，头晕、头痛2周”于2024年3月10日入院。

现病史：患者10年前体检发现血压160/100mmHg，无明显不适，未规律监测及治疗。5年前因“突发头痛”就诊，测血压180/110mmHg，开始口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。近2周无诱因出现头晕（持续性，非天旋地转）、前额部胀痛，晨起加重，伴夜间入睡困难，无恶心呕吐、视物模糊、肢体麻木。3月9日自测血压170/105mmHg，自行加服1片氨氯地平（共10mgqd），次日测血压仍165/100mmHg，遂就诊收入院。

既往史：2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L；高脂血症5年，间断服用“阿托伐他汀20mgqn”；否认冠心病、脑卒中病史；吸烟史30年（10支/日），已戒2年；饮酒史偶有（白酒约50ml/月）。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP168/102mmHg（右上肢），BMI26.3kg/m2。神清，颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动对称，神经系统查体（-）。

辅助检查：

-实验室：血常规（-）；肝肾功能：肌酐89μmol/L（正常），尿酸420μmol/L（偏高）；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.1mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（正常30）；

-心电图：窦性心律，左室高电压（RV5+SV1=4.2mV）；

-心脏超声：左室壁厚度12mm（正常11mm），左室射血分数65%；

-颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（最厚处1.2mm），右侧斑块（低回声，大小5×3mm）；

-动态血压监测（ABPM）：24小时平均血压158/96mmHg，白天平均162/100mmHg，夜间平均152/92mmHg（夜间下降率10%，非杓型）；

-肾动脉超声、肾上腺CT（平扫）未见明显异常；血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮（立位）：肾素活性2.1ng/(ml·h)（正常1.3-3.9），醛固酮120pg/ml（正常50-170），ARR（醛固酮/肾素）57（300）。

初步诊断：

1.高血压病3级（很高危）

2.2型糖尿病

3.高脂血症

4.颈动脉斑块（右侧）

5.微量白蛋白尿

目前治疗：

-降压：氨氯地平10mgqd（入院前已自行加量）；

-降糖：二甲双胍0.5gtid；

-调脂：阿托伐他汀20mgqn；

-辅助：阿普唑仑0.4mgqn（改善睡眠）。

二、上级医师提问与分析（主任医师张XX）

张主任：小王，患者诊断“高血压病3级（很高危）”的依据是什么？

王医生：患者收缩压最高达180mmHg（既往就诊时），此次入院血压168/102mmHg，属于3级高血压（≥180/110mmHg为3级，但≥160/100mmHg即2级，这里可能需要更正？）。很高危分层依据：合并糖尿病（1个主要危险因素）、左室高电压（靶器官损害）、颈动脉斑块（靶器官损害）、尿微量白蛋白升高（靶器官损害），根据《中国高血压防治指南2018》，3级高血压合并≥1个靶器官损害或临床疾患即为很高危。

张主任：这里需要纠正一个细节——高血压分级是基于血压水平，患者目前最高血压记录为180/110mmHg（5年前就诊时），此次入院血压168/102mmHg，仍属于3级（≥180/110mmHg为3级，≥160/100mmHg为2级？不，指南中分级是：1级140-159/90-99，2级160-179/100-109，3级≥180/110。患者5年前血压180/110mmHg，属于3级；此次入院168/102mmHg是2级，但分级以最高血压为准，故仍为3级。很高危分层正确，因合并糖尿病（属于临床疾患）、左室肥厚（心脏超声左室壁12mm）、颈动脉斑块（靶器官损害）、微量白蛋白尿（靶器官损害），符合很高