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护理文书质量存在问题原因分析及整改措施

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是患者病情变化、护理措施实施及效果评价的客观记录，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的重要依据。其质量直接反映护理工作的规范性、专业性和严谨性。近年来，随着医疗质量管理要求的不断提高及患者法律意识的增强，护理文书质量成为护理管理的核心环节之一。通过对多家医疗机构护理文书的抽样检查（涵盖住院病历、急诊留观记录、手术护理记录等类型），结合临床护士访谈及质控反馈，发现当前护理文书质量仍存在多维度问题，需从原因分析入手系统改进。

一、护理文书质量现存主要问题

（一）记录规范性不足，细节遗漏普遍

1.基础数据不完整：体温单中生命体征漏填、错填现象突出，如术后患者每小时监测的血压仅记录3次却标注4次，或体温与实际测量值相差0.5℃以上；出入量记录中，口服水量仅标注“正常”未具体数值，静脉补液未区分晶体液与胶体液类型；体重栏长期空白，未按要求每周测量并记录。

2.术语使用不规范：护理记录中口语化表述常见，如“患者说有点难受”未具体描述“胸闷伴压榨感”；使用非专业缩写如“静滴”未规范为“静脉滴注”；疼痛评估仅写“疼痛缓解”，未使用数字评分法（NRS）量化（如“疼痛评分由7分降至3分”）。

3.签名与时间不严谨：执行护理操作后未及时签名，如晨间护理记录签名时间与实际执行时间间隔2小时；双人核对操作（如输血、用药）仅一人签名；电子文书中存在“代签”现象，护士A登录护士B账号完成记录。

（二）内容逻辑性缺失，与病情脱节

1.评估与措施不匹配：压疮风险评估（Braden评分）提示“高风险（≤12分）”，但护理记录中未体现“每2小时翻身、使用减压床垫”等针对性措施；糖尿病患者血糖监测显示“空腹血糖12.3mmol/L”，未记录饮食指导或胰岛素调整情况。

2.动态变化未追踪：患者主诉“头痛加剧”后，仅记录“报告医生”，未跟进医生处理措施（如“医生查看后开具布洛芬0.2g口服”）及30分钟后效果评价（如“30分钟后患者自述头痛缓解至2分”）；术后患者引流液由“淡红色50ml”变为“鲜红色150ml”，未分析可能原因（如活动性出血）及进一步处理。

3.多学科记录矛盾：护理记录中患者“神志清楚，问答切题”，但同日医生病程记录写“嗜睡状态”；护理记录记录“患者未诉不适”，而患者主诉单中明确填写“夜间阵发性咳嗽3次”。

（三）法律意识薄弱，潜在风险突出

1.知情同意不充分：侵入性操作（如深静脉置管）仅让患者签署《护理操作同意书》，未在记录中体现“向患者解释操作目的、风险（如感染、出血）及配合要点（如保持体位）”的过程；手术患者转运前未记录“已确认患者身份、手术部位、携带物品（如影像学资料）”的核对情况。

2.关键节点遗漏：急救患者抢救记录未按“实时记录”要求，存在“事后补记”且未标注补记时间（如“于10:30补记9:00-9:30抢救过程”）；患者外出检查未记录“离室时间、陪同人员、返室时间及返室后生命体征”；跌倒/坠床高风险患者未记录“已告知家属24小时陪护”的沟通内容。

3.电子文书修改不规范：电子记录中错误内容直接删除或覆盖，未保留原记录痕迹（如“原记录‘血压110/70mmHg’，实际为‘130/80mmHg’，修改后应显示‘原记录：110/70mmHg（修改人：李XX，时间：10:00）’”）；护理计划未按病情变化及时更新，如患者已拔除尿管，仍保留“每日会阴护理2次”的旧计划。

二、问题产生的深层原因分析

（一）护士个体层面：能力与认知双不足

1.专业能力参差不齐：低年资护士（工作≤3年）占比达42%，对护理评估要点（如急危重症观察、并发症识别）掌握不牢，仅能完成“操作记录”，难以进行“病情分析”；部分高年资护士因长期从事基础护理，对新版《护理文书书写规范》（2022版）更新内容（如疼痛评估标准化、电子签名要求）学习滞后，仍沿用旧习惯。

2.法律风险意识薄弱：68%的护士认为“护理记录主要用于内部管理”，未意识到其作为法律证据的效力；35%的护士对《医疗纠纷预防和处理条例》中“病历资料应当客观、真实、准确、及时、完整”的要求理解模糊，存在“只要患者没事，记录差点没关系”的侥幸心理。

3.工作负荷与精力分配失衡：三级医院护士人均管床数达12-15张，白班护士需同时完成治疗、护理、健康宣教等多项任务，记录时间被压缩；夜班护士因频繁处理突发情况（如抢救、新收患者），常于次日晨集中补记，导致记录时效性下降。

（二）管理层面：质控体系与培训机制待完善

1.质控标准不统一：各科室对“关键指标”（如出入量误差范围、疼痛评估频率）的执行标准不一致，外科要求“每小时记录出入量”，内科仅“每班总结”；护理部质控检查侧重“书写