2025 康复治疗转介查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复治疗转介查房课件

01前言

前言各位同仁，上午好。我是康复医学科的责任护士李敏。今天我们围坐在这间熟悉的示教室，桌上摊开的病历、墙上投影的影像片、手边记录着患者功能评估表的笔记本——这些都是我们日常工作的“战斗工具”。而今天的主题“康复治疗转介查房”，于我而言，更像是一场“多兵种协同作战”的现场推演。

记得2018年刚入职时，我总觉得康复治疗就是“做理疗+练动作”，直到跟着张主任参与第一次多学科转介查房：神经科医生指着CT片说“梗死灶在基底节区，影响皮质脊髓束”，康复治疗师翻着Fugl-Meyer评分表说“患者下肢BrunnstromⅢ期，需要加强分离运动”，家属红着眼问“他还能自己吃饭吗”……那一刻我突然明白：康复从来不是某一个科室、某一个治疗师的“独角戏”，而是需要医生、护士、治疗师、患者及家属共同编织的“康复网”。

前言随着2025年国家“健康中国2030”规划的推进，康复医学已从“疾病后期补充”转向“全周期健康管理”。转介查房作为康复治疗中的关键环节，正是通过多学科信息共享、问题聚焦、方案迭代，让康复目标更精准、路径更清晰。今天，我们以42床王秀兰阿姨的病例为切入点，从护理视角展开这场查房，希望能为大家呈现一个“有温度、有数据、有协作”的康复故事。

02病例介绍

病例介绍先请大家看屏幕——这是42床王阿姨的电子病历首页：65岁女性，退休教师，主因“突发左侧肢体无力伴言语不清48小时”于2025年3月10日收入我科。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳）。

3月8日晨起时，王阿姨像往常一样准备做早餐，刚拿起锅铲就觉得左手“使不上劲”，锅铲“当啷”掉在地上，接着发现左腿也不听使唤，扶着桌子想喊老伴，却只能发出“啊啊”的含糊声音。老伴立即拨打120，急诊查头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，予静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg）后收入神经科。经2周急性期治疗，生命体征平稳（血压135/85mmHg，空腹血糖7.2mmol/L），但左侧肢体仍遗留明显功能障碍，于3月24日转入我科进行系统康复治疗。

病例介绍转入时专科评估：左侧上肢BrunnstromⅡ期（仅能完成肩关节前屈15，无手指主动活动），下肢Ⅲ期（可完成髋膝屈曲，但踝背屈不能）；NIHSS评分8分（意识1分，凝视1分，面瘫1分，左上肢3分，左下肢2分）；改良Barthel指数（MBI）25分（进食5分，修饰0分，转移5分，如厕0分，行走0分，穿衣0分，上下楼梯0分，洗澡0分，大便0分，小便5分）；洼田饮水试验Ⅳ级（分2次以上喝完，有呛咳）；MMSE评分22分（定向力6分，记忆力4分，注意力和计算力3分，回忆3分，语言6分），存在轻度认知障碍。

王阿姨是家中长女，老伴67岁，退休工人，儿子在外地工作，平时由老伴主要照护。初次见面时，她躺在转运床上，左手垂在身侧，眼神焦虑，见我走近就用右手拽我袖子，喉咙里发出“嗯嗯”的声音，我蹲下来问：“阿姨是想说话吗？”她拼命点头，却急得眼眶发红。那一刻我就知道，这个“不服输”的退休教师，最害怕的不是疼痛，而是“失去尊严”。

03护理评估

护理评估基于王阿姨的病情特点，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估，这也是康复护理的核心思路。

生理功能评估运动功能：左侧肢体肌张力改良Ashworth量表（MAS）评分：上肢2级（被动活动有明显阻力），下肢1+级（被动活动到终末时有轻微阻力）；关节活动度（ROM）：左肩前屈最大45（正常180），左髋屈曲最大90（正常120），左踝背屈-5（正常0~20），存在明显挛缩风险。

感觉功能：左侧肢体痛温觉减退（用棉签轻刺左上肢，患者仅能感知“有点碰”，定位不准确），深感觉（关节位置觉）丧失（闭眼时无法判断左足是否背屈）。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，进食稀粥时出现呛咳，喉镜检查提示“会厌谷残留，梨状窝少量滞留”，误吸风险高。

排泄功能：入院时留置导尿管（因急性期尿潴留），转入后尝试夹闭训练，患者能感知尿意，但自主排尿时腹压增加，存在轻度压力性尿失禁。

心理社会评估情绪状态：SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），主要表现为“担心拖累家人”“怕以后不能自己吃饭”，夜间入睡困难（平均睡眠4~5小时）。家庭支持：老伴虽细心，但缺乏康复知识，曾因“想帮她锻炼”强行牵拉左上肢，导致肩关节半脱位（经X线确认后已复位）；儿子每周视频通话1次，经济支持充足，但无法陪伴照护。社会角色：王阿姨退休前是小学语文老师，性格要强，常说“我带的学生能背下整本《唐诗三百首》，我就不