医疗责任鉴定申请书标准范文.docx

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医疗责任鉴定申请书标准范文

申请人:李XX,女,1958年3月12日出生,汉族,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,住址:XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室,联系电话:138XXXXXXXX。

被申请人:XX市第一人民医院,医疗机构执业许可证号:XXXXXXXXXXXXXX,地址:XX省XX市XX区XX路XX号,法定代表人:王XX,职务:院长,联系电话:0XX-XXXXXXXX。

申请事项:

请求XX市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室(或XX省/区医学会,根据管辖调整)对被申请人XX市第一人民医院在对申请人李XX的诊疗过程中是否存在医疗过错、过错与申请人目前损害后果之

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