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医疗文书与病历管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的反映患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归过程的客观记录，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、知情同意书等文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为医疗文书的核心组成部分，既是临床诊疗行为的原始依据，也是医疗质量评价、医学研究、医保审核及法律纠纷处理的重要凭证。为规范医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》及相关法律法规要求，制定本管理制度。

一、管理原则

医疗文书管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则