2025 口腔种植 护理记录规范护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025口腔种植护理记录规范护理课件

01前言

前言作为一名在口腔种植科工作了12年的护士，我常说：“种植手术是医生的‘技术关’，但种植成功的‘后半程’，一定在护理。”这些年，我见证过患者因术后护理不当导致种植体松动的遗憾，也见过因护理记录规范、随访及时而让种植体稳定使用10年以上的温暖案例。随着2025年《口腔种植技术临床应用管理规范》的更新，护理记录的标准化被提升到了新高度——它不仅是医疗文书的一部分，更是串联围手术期护理、并发症预警、长期随访的“信息枢纽”。

记得去年科里组织护理质量检查时，一份术后3天的护理记录让我捏了把汗：记录里只写了“患者诉轻微疼痛”，却没标注疼痛部位（是术区还是邻牙？）、疼痛性质（钝痛还是锐痛？）、是否伴随肿胀（肿胀范围？皮温是否升高？）。后来患者因种植体周围感染返诊时，医生翻着这份记录直叹气：“如果当时记录得更详细，或许能早3天发现感染迹象。”从那以后，我更深刻地意识到：规范的护理记录，是对患者负责的“安全绳”，也是护理团队专业能力的“刻度尺”。

前言今天，我们就通过一个典型病例，结合最新规范，系统梳理口腔种植护理记录的全流程要点。

02病例介绍

病例介绍先给大家讲一个我全程参与护理的病例——这是位45岁的张先生，因上颌左中切牙缺失3年就诊，自述“缺牙影响美观，吃饭总塞牙，想做种植牙”。他有10年吸烟史（每日约10支），无高血压、糖尿病史，否认药物过敏。术前检查显示：缺牙区牙槽嵴宽度约5mm（符合种植条件），邻牙无松动，牙周探诊深度2-3mm（轻度牙周炎），X线片示缺牙区骨高度12mm（骨量充足）。心理评估时，他反复问：“手术疼不疼？种完能和真牙一样吗？”能看出明显的焦虑。

最终，医生为他选择了一段式种植体（ITI），手术历时40分钟，过程顺利，术后即刻拍摄CBCT确认种植体位置良好。我的护理记录从他第一次门诊咨询就开始了——从主诉、现病史、既往史，到每次口腔卫生指导的反馈，再到术后72小时内的疼痛、肿胀监测，每一笔都对应着后续护理措施的调整。

03护理评估

护理评估护理评估是记录的“地基”，必须覆盖“人”的整体：生理、心理、社会因素缺一不可。

术前评估——风险预判的关键张先生第一次来门诊时，我先做了基础评估：

生理评估：重点在口腔局部和全身状况。口腔检查要记录缺牙区黏膜是否充血（他的术区黏膜正常）、邻牙动度（邻牙Ⅰ度松动，提示需关注牙周维护）、咬合关系（前牙区咬合轻，种植体负荷小）；全身状况需确认是否有糖尿病（空腹血糖5.8mmol/L，正常）、凝血功能（PT12秒，正常）、吸烟史（明确记录“吸烟10年，日10支”，因为吸烟是种植体周围炎的高危因素）。

心理评估：通过访谈法（“您对种植牙了解多少？最担心什么？”）和量表（焦虑自评量表SAS评分52分，轻度焦虑），判断他的主要顾虑是“手术疼痛”和“效果不确定”。

社会因素：他是公司销售，外貌对工作重要（记录“职业需求：改善前牙美观”），经济条件中等（能接受1.5万元/颗的种植体），生活习惯中“吸烟”是关键干预点。

术中评估——配合与应急的依据手术当天，我全程参与：

器械与环境：确认种植工具包（先锋钻、扩孔钻等）灭菌合格，种植体型号（4.1mm×11mm）与术前计划一致。

患者状态：监测血压（130/80mmHg，正常）、心率（78次/分，稍快，提示仍有紧张），记录“术中患者主诉‘紧张’，给予握手法安抚后缓解”。

关键节点：备洞时需记录“钻孔深度10mm，无骨碎屑溢出”（提示骨密度正常）；植入种植体时“扭矩35Ncm，初期稳定性良好”（这是术后愈合的重要指标）。

术后评估——动态监测的起点01术后2小时，张先生回到病房，我的评估重点转向“反应与风险”：02局部反应：术区肿胀（颊侧黏膜肿胀Ⅰ度，范围未超过口角）、渗血（少量淡红色渗液，压迫3分钟后停止）、疼痛（VAS评分3分，轻度）。03全身反应：无发热（体温36.8℃）、恶心（未诉不适）。04自我管理能力：询问“您会用漱口水吗？”他答“按说明书用”，但演示时发现他漱口力度过大（可能冲掉血凝块），需重点指导。05这些评估内容，都要按时间顺序、分维度记录在护理单上——不是简单的“正常”“良好”，而是具体的数据和细节。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，张先生的主要护理诊断有三个，每个都需要明确“问题-原因-表现”的逻辑链。

焦虑与对手术风险及效果不确定有关依据：SAS评分52分，术中心率较基础值升高10次/分，反复询问“会不会失败”。

知识缺乏（特定的）与缺乏种植围手术期护理知识有关01在右侧编辑区输入内容依据：术后漱口方法错误，不清楚“24小时内不能