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正常眼压性青光眼个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，于2024年3月10日因“双眼视物模糊2年，加重伴间歇性眼胀1个月”入院。患者身高162cm，体重65kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。既往有原发性高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，每日1次），血压控制在125-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：母亲因“青光眼”于65岁时失明，父亲体健，子女无眼部疾病史。

（二）现病史与就诊经过

患者2年前无明显诱因出现双眼视物模糊，初始表现为阅读时字体清晰度下降，未重视，自行购买“人工泪液”滴眼，症状无改善。1年前在当地社区医院就诊，查视力：右眼0.6，左眼0.5；眼压：右眼14.5mmHg，左眼13.8mmHg（非接触式眼压计测量），诊断为“双眼视疲劳”，给予维生素B1片口服及玻璃酸钠滴眼液滴眼，症状仍持续。1个月前患者出现双眼间歇性胀痛，尤其在夜间或情绪紧张后明显，伴视物范围变窄，走路时频繁碰撞左侧障碍物，遂来我院眼科就诊。

入院后完善相关检查：视力检查（标准对数视力表）：右眼0.4，左眼0.3，矫正视力无明显提升；眼压测量（Goldmann压平眼压计）：右眼15.2mmHg，左眼14.8mmHg（正常参考值10-21mmHg），昼夜眼压监测显示：右眼最高16.8mmHg（凌晨2时），最低13.5mmHg（下午4时），左眼最高15.9mmHg（凌晨2时），最低12.8mmHg（下午4时）；Humphrey视野计检查（30-2程序）：右眼平均缺损（MD）-6.8dB，模式标准差（PSD）5.2dB，提示双眼旁中心暗点（右眼以上方旁中心为主，左眼以鼻侧旁中心为主）；光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄，右眼平均RNFL厚度82μm（正常参考值95-130μm），左眼平均RNFL厚度78μm，其中右眼颞上方RNFL厚度65μm，左眼鼻侧RNFL厚度60μm；眼底检查（直接检眼镜+眼底照相）：双眼视盘边界清晰，色泽变淡，杯盘比（C/D）右眼0.7，左眼0.8，杯底可见筛孔样改变，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

结合患者症状、检查结果及家族史，排除高眼压症、继发性青光眼（如白内障继发、视网膜血管疾病继发）等，最终诊断为“双眼正常眼压性青光眼（进展期）、原发性高血压2级（中危）”。

（三）全身与心理状态评估

全身评估：患者意识清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，二便规律；四肢活动自如，步态平稳但因视野缺损需谨慎行走；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血常规（白细胞5.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L）、肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L）、血糖（空腹5.3mmol/L）均在正常范围。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者自述“担心眼睛会瞎，以后不能照顾自己，给子女添麻烦”，夜间偶有失眠，对治疗效果持怀疑态度，主动提问频次少，沟通时情绪略显低落。

（四）社会支持评估

患者与配偶同住，子女均在本地工作，每周可探望1-2次；家庭经济条件良好，可承担治疗费用；退休前为教师，文化程度大专，具备一定理解能力，但对青光眼疾病知识了解较少；社区医疗资源可提供基础随访服务，但缺乏专科眼科护理指导。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：双眼胀痛

相关因素：眼压虽在正常范围但较基础值升高（患者基础眼压约12mmHg，入院时14.8-15.2mmHg）、视神经受压及炎症反应刺激有关。

诊断依据：患者主诉双眼间歇性胀痛，夜间明显，视觉模拟评分（VAS）4分；偶伴轻微头痛，无恶心呕吐；眼压监测显示昼夜波动幅度超过3mmHg（右眼波动3.3mmHg，左眼波动3.1mmHg）。

（二）感知觉紊乱：双眼视野缺损

相关因素：视神经进行性缺血、变性坏死导致视觉传导通路受损有关。

诊断依据：Humphrey视野检查提示双眼旁中心暗点，患者自述“走路时总看不到左边的东西，容易碰到桌子或墙”；OCT显示双眼RNFL厚度显著低于正常水平；视力较2年前明显下降（右眼从0.8降至0.4，左眼从0.7降至0.3）。

（三）焦虑

相关因素：对疾病预后不确定（担心失明）、视野缺损影响