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脂肪肉瘤去分化型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“发现左臀部肿物3年，进行性增大伴疼痛2个月”于2024年1月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无恶性肿瘤家族史。

（二）现病史

患者3年前无意中发现左臀部一约2cm×3cm大小肿物，质地柔软，无疼痛、压痛，活动度可，未予重视及诊治。2个月前肿物逐渐增大至6cm×7cm，伴左臀部持续性胀痛，活动时疼痛加重，夜间翻身时疼痛明显影响睡眠，无发热、体重下降、乏力等伴随症状。于当地医院行超声检查提示“左臀部软组织实性肿物，性质待查”，为进一步诊治来我院，门诊以“左臀部软组织肿物”收入骨科病房。

（三）身体评估

一般情况：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，身高158cm，体重63kg，BMI25.1kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

专科评估：左臀部外上象限可触及一6cm×7cm大小肿物，质地韧，边界欠清，活动度差，压痛明显（按压时患者诉疼痛评分5分，采用NRS评分法），肿物表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常；左下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，右下肢及双上肢未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.3×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数225×10?/L；生化检查：白蛋白34g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶19U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，葡萄糖5.5mmol/L，钾3.9mmol/L，钠139mmol/L，氯101mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）17U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.8ng/mL，均在正常范围。

影像学检查：（1）超声（2024年1月12日，当地医院）：左臀部探及6.2cm×7.1cm低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；（2）盆腔MRI（2024年1月16日，我院）：左臀部软组织内见6.5cm×7.3cm异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强扫描可见不均匀强化，邻近臀大肌受压移位，未见骨质破坏及远处转移征象；（3）胸部CT（2024年1月17日，我院）：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。

病理检查：2024年1月18日行超声引导下左臀部肿物穿刺活检，病理结果提示“去分化型脂肪肉瘤”，镜下可见分化成熟的脂肪组织与多形性肉瘤成分混合存在，免疫组化：S-100（部分阳性），CD34（阴性），Ki-67（增殖指数约25%），Desmin（阴性）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与左臀部肿瘤压迫周围神经、软组织，及肿瘤组织浸润有关，表现为患者左臀部持续性胀痛，NRS评分5分，活动及夜间疼痛加重，影响睡眠。

（二）焦虑

与对“去分化型脂肪肉瘤”疾病认知不足、担心手术效果及肿瘤复发预后有关，表现为患者频繁询问医护人员“肿瘤是否会转移”“手术能不能切干净”，夜间入睡困难，情绪紧张。

（三）知识缺乏

缺乏去分化型脂肪肉瘤的疾病知识、手术前后护理要点及术后复查相关知识，表现为患者对术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备范围）不清楚，对术后切口护理、活动计划及复查时间不了解。

（四）潜在并发症：手术出血

与手术切除肿物时血管损伤有关，患者术前凝血功能正常（凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34秒），但肿物血供丰富，术中及术后存在出血风险。

（五）潜在并发症：切口感染

与手术创伤、术后切口暴露及患者年龄较大（58岁）免疫力相对较低有关，可能表现为术后切口红肿、渗液、发热（体温＞38.5℃）。

（六）潜在并发症：深静脉血栓形成

与术后长期卧床活动减少、下肢血流缓慢，及恶