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先天性生殖细胞瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，3岁，体重14kg，身高98cm，因“间断头痛1周，伴呕吐3天”于202X年X月X日收入我院儿科神经肿瘤病房。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无传染病史、手术史、外伤史，无药物及食物过敏史，父母非近亲结婚，家族中无肿瘤及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿入院前1周无明显诱因出现间断性头痛，以额部为主，呈胀痛，初期疼痛程度较轻，FLACC疼痛评分约2-3分，发作时伴烦躁不安，无呕吐、发热、抽搐。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服（具体剂量不详），症状无缓解。入院前3天，患儿头痛加重，发作频率增加至每日3-4次，FLACC评分升至4-5分，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日1-2次，进食量较平时减少约1/2，体重较1周前下降0.3kg。为进一步诊治，家长带患儿至我院就诊，门诊行头颅CT示“右侧松果体区占位性病变，伴侧脑室轻度扩张”，遂以“松果体区肿瘤”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿出生后按国家免疫规划程序完成疫苗接种，无哮喘、癫痫、心脏病等慢性疾病史，无输血史。个人史：足月顺产，母乳喂养至1岁，1岁后过渡至普通饮食，按时添加辅食，目前能自主行走、说简单句子，认知及运动发育均正常。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：意识清楚，精神差，呈急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，额部轻压痛，前囟已闭合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查示视神经乳头水肿（+），视网膜无出血及渗出。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。

神经系统：四肢肌张力正常，左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力3级；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出；闭目难立征阳性（需家长搀扶才能站立）。

（五）辅助检查

影像学检查：

头颅MRI（202X年X月X日）：右侧松果体区可见一类圆形占位性病变，大小约2.3cm×1.8cm×2.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化；邻近脑组织可见轻度水肿带，侧脑室体部及额角轻度扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构无移位。

胸部CT（202X年X月X日）：双肺野清晰，无结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，未见转移征象。

腹部B超（202X年X月X日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大，无腹腔积液。

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞45%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L，C反应蛋白3.2mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（8-40U/L），血肌酐35μmol/L（27-62μmol/L），尿素氮3.1mmol/L（1.8-7.1mmol/L），血钾4.2mmol/L（3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（137-147mmol/L），血糖5.1mmol/L（3.9-6.1mmol/L），白蛋白38g/L（35-50g/L）。

肿瘤标志物（入院当日）：血清甲胎蛋白（AFP）12.5ng/mL（正常参考值0-7ng/mL），β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）35.2mIU/mL（正常参考值0-5mIU/mL），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL）。

脑脊液检查（入院第2天）：压力220mmH?O（正常儿童80-180mmH?O），外观清亮，白细胞数3×10?/L，蛋白质0.45g/L（0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（117-127mmol/L）；脑脊液AFP8.3ng/mL，β-HCG28.5mIU/mL，均高于正常。

病理检查（入院第7天手术标本）：右侧松果体区肿瘤组织镜下可见巢