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支气管肺发育不良个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，胎龄30周+2天，为单胎早产儿，其母因“妊娠期高血压（重度）”于202X年X月X日在我院行急诊剖宫产娩出，出生体重1200g，出生时Apgar评分：1分钟6分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、肤色0分），5分钟8分（呼吸2分、心率2分、肌张力2分、喉反射1分、肤色1分）。生后立即给予清理呼吸道、面罩正压通气（PPV）5分钟后，呼吸稍平稳，转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗，入院诊断为“早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、高危儿”。

（二）现病史

患儿生后6小时出现呼吸急促，呼吸频率（RR）达65次/分，伴鼻翼扇动、吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在细湿啰音，经皮血氧饱和度（SpO2）波动在85%-88%（未吸氧状态）。立即完善动脉血气分析，结果示：pH7.28，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，剩余碱（BE）-5mmol/L，乳酸（Lac）2.8mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。给予经鼻持续气道正压通气（CPAP）支持，初始参数：呼气末正压（PEEP）5cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）40%，同时静脉输注肺表面活性物质（固尔苏）100mg/kg。

生后第3天，患儿呼吸窘迫症状无明显缓解，RR仍维持在60-70次/分，SpO2需FiO235%-40%才能维持在90%-92%，复查胸部X线片示：双肺透亮度弥漫性降低，呈“毛玻璃样”改变，肺纹理增多、增粗，部分区域可见小斑片状模糊影，符合支气管肺发育不良（BPD）早期表现。生后第7天，患儿出现喂养不耐受，鼻饲奶量（早产儿配方奶）从5ml/次（每3小时1次）增加至8ml/次时，出现呕吐（每日2-3次，为奶汁样胃内容物）、腹胀（腹围较前增加1.5cm），大便次数减少（从每日3次减至每日1次，性状为黄绿色糊状便）。

（三）既往史与家族史

患儿母孕期无感染史、无药物使用史，否认家族遗传性疾病史（如哮喘、囊性纤维化等），无新生儿死亡史。患儿生后第2天完善心脏超声检查，提示动脉导管未闭（PDA），导管直径2.5mm，无明显左向右分流征象，暂予保守观察；生后第4天血常规示白细胞计数（WBC）12.0×10^9/L，中性粒细胞比例（N%）65%，血红蛋白（Hb）150g/L，血小板计数（PLT）200×10^9/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L，无明显感染征象。

（四）身体评估

呼吸系统：RR68次/分，节律尚齐，鼻翼扇动（+），三凹征（+），双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；SpO291%（FiO238%）。

循环系统：心率（HR）145次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间可闻及Ⅱ级收缩期杂音（考虑与PDA相关），四肢末梢温，毛细血管充盈时间（CRT）2秒，无水肿。

神经系统：神志清楚，反应稍差，哭声弱，四肢肌张力偏低，原始反射（吸吮反射、握持反射）减弱，无抽搐、惊厥。

消化系统：腹软，腹胀（腹围28cm，参考同胎龄正常范围25-27cm），肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱（3次/分），胃管内可抽出少量奶汁残留（约2ml/次）。

体温与体重：体温36.8℃（暖箱内），入院第7天体重1280g（较出生体重增长80g，日均增长约11.4g）。

（五）辅助检查

血气分析（生后第5天）：pH7.32，PaO262mmHg，PaCO245mmHg，BE-3mmol/L，Lac2.1mmol/L，提示呼吸性酸中毒较前改善，仍存在轻度代谢性酸中毒。

胸部X线片（生后第7天）：双肺透亮度较前略有改善，但肺纹理仍增粗、紊乱，双肺中下野可见散在条索状阴影，肺容积轻度增大，符合BPDⅡ期改变（根据Jobe-Shuster分期）。

肺功能检查（生后第10天，床旁潮气呼吸肺功能）：潮气量（VT）5.2ml/kg（正常参考值6-8ml/kg），呼吸频率（RR）65次/分，达峰时间比（TPTEF/TE）28%（正常参考值30%），达峰容积比（VPEF/VE）25%（正常参考值25%），提示小气道阻塞，肺顺应性降低。

血常规（生后第10天）：WBC10.5×10^9/L，N%60%，Hb135g/L，PLT220×10^9/L，CRP3mg/L，感染指标正常。

肝肾功能（生后第10天）：总胆