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胆结石合并胆管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，职员，于2025年X月X日因“右上腹疼痛3天，加重伴发热、皮肤黄染1天”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前晚餐进食油腻食物（油炸鸡块）后出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、无呕吐，自行服用“颠茄片”后症状稍缓解，未及时就医。1天前晨起后疼痛加剧，转为绞痛，向肩背部放射，伴发热（自测体温38.9℃）、皮肤及巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅，进食后腹痛加重，遂至当地医院就诊。外院查腹部超声提示“胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张”，给予“头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、山莨菪碱解痉”治疗后，腹痛无明显缓解，体温升至39.2℃，为进一步治疗转入我院，门诊以“胆结石合并胆管炎”收住肝胆外科。

（三）既往史与个人史

既往史：5年前体检发现高血压，无其他慢性疾病；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；职业为办公室职员，长期久坐，缺乏运动；饮食偏好高脂、高糖食物，每日饮水量约1000ml；睡眠规律，每日睡眠6-7小时。家族史：母亲患有胆囊结石，父亲身体健康，无遗传病及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2（超重）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被迫取屈膝卧位；皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性稍差，口唇干燥；淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，右上腹及剑突下压痛明显，伴反跳痛，墨菲征阳性；肝区叩击痛阳性，脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。

其他评估：脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L）。

生化检查：总胆红素89.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素65.7μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.6μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）385U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）276U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶（ALP）210U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（参考值7-45U/L），血淀粉酶156U/L（参考值0-110U/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。

尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（+），尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-）。

影像学检查：

腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常约7-10cm×3-5cm），壁增厚约0.8cm（正常＜0.3cm），腔内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管扩张，内径约1.8cm（正常＜0.8cm），腔内探及直径约1.0cm的强回声光团，后方伴声影；肝内