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胆结石合并胆囊炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李芳，女性，45岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“右上腹阵发性绞痛3天，加重伴发热1天”入院。患者身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m2（超重）。文化程度为小学，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。入院时由丈夫陪同，对疾病预后及手术存在担忧，依从性尚可。

（二）现病史与既往史

现病史：患者3天前无明显诱因出现右上腹绞痛，呈阵发性发作，每次持续10-20分钟，疼痛可放射至右肩背部，伴恶心，曾呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血，当时未重视，未前往医院就诊，仅自行服用“胃药”（具体药名及剂量不详），症状未缓解。1天前上述腹痛症状加重，绞痛发作频率增加至每2-3小时1次，每次持续30分钟以上，且出现发热，自测体温38.5℃，无寒战、黄疸，无腹泻、黑便，为求进一步治疗，遂来我院急诊。急诊完善血常规、腹部超声等检查后，以“胆结石合并胆囊炎”收入我科。患者自发病以来，精神萎靡，食欲明显下降，近3天进食量约为平时的1/3，睡眠质量差（因疼痛每晚仅入睡3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无腹部手术、外伤史；无药物过敏史（如青霉素、头孢类药物均无过敏）；无输血史；预防接种史随当地计划进行。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温（T）38.5℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）135/85mmHg。

一般状况：神志清楚，急性病容，精神萎靡，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻、口咽部检查未见异常，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。

（四）辅助检查结果

血常规（2025-03-10，急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。结果提示存在细菌感染，符合炎症反应表现。

肝功能（2025-03-10，急诊）：总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素7.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶60U/L（参考值13-35U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L）。结果提示肝功能轻度受损，可能与胆囊炎症刺激及胆汁排泄不畅有关，且存在轻度低蛋白血症，考虑与进食减少及炎症消耗相关。

腹部超声（2025-03-10，急诊）：肝脏大小形态正常，肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小约9.0cm×4.5cm（正常参考值7-10cm×3-5cm，略增大），胆囊壁增厚毛糙，厚度0.5cm（正常参考值0.3cm），胆囊内探及多个强回声光团，最大径1.2cm，后伴声影，随体位改变可移动；胆总管内径0.6cm（正常参考值0.8cm），腔内未见明显异常回声。超声明确提示胆囊内多发结石合并胆囊炎，无胆总管扩张及结石征象。

心电图（2025-03-10，急诊）：窦性心律，心率90次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常等异常表现，提示心脏功能可耐受后续治疗。

二、护理问题与诊断

依据