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子宫内膜息肉恶变个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已绝经8年，职业为退休教师，于202X年X月X日因“绝经后阴道不规则出血3个月，加重1周”入院。患者既往无吸烟、饮酒史，孕2产1，足月顺产1次，无流产史；家族史中母亲有高血压病史，父亲已故（死因：胃癌），无妇科恶性肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现绝经后阴道不规则出血，起初出血量少，呈点滴状，颜色暗红，无腹痛、腰酸、发热等不适，未引起重视。1周前阴道出血量增多，每日需更换1-2片护垫，颜色仍为暗红，偶伴少量血块，活动后出血略加重，遂前往当地医院就诊。外院经阴道B超提示“子宫内膜增厚约12mm，内见一大小约2.8cm×2.0cm不均质回声团，边界欠清，血流信号丰富”，建议转诊至我院进一步诊治。

入院时患者主诉下腹部隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）4分，活动后疼痛加重；伴轻度乏力，无头晕、心慌、气短等症状。每日饮食、睡眠尚可，但因担忧病情，夜间入睡时间延迟，每晚睡眠时长约3-4小时。

（三）既往史与个人史

慢性病史：高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，日常血压维持在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。

手术与过敏史：无外科手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

生活习惯：退休后活动量减少，每日室内散步约30分钟；饮食偏油腻，每日主食摄入量约200g，蔬菜摄入量不足；体重近5年稳定在65kg，身高158cm，体重指数（BMI）26.0kg/m2（超重）。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神尚可，面色略苍白；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛、触血；子宫后位，增大如孕6周大小，质中，活动可，无明显压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值成年女性110-150g/L，轻度贫血），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），均正常。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L（正常参考值7.8mmol/L），均高于正常范围。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均正常。

肿瘤标志物：CA12535U/ml（正常参考值0-35U/ml，临界值），CA19918U/ml（正常参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），均在正常或临界范围。

影像学检查：

经阴道超声（我院，202X年X月X日）：子宫内膜增厚，厚约13mm，回声不均，内探及一大小约2.5cm×1.8cm稍高回声团，形态欠规则，边界不清，内部可见丰富血流信号，阻力指数（RI）0.42（RI0.5提示血流丰富，存在恶性倾向）；子宫肌层回声均匀，未见明显异常回声；双侧卵巢因绝经后萎缩显示不清，双侧附件区未见明显包块；盆腔内未见明显游离液性暗区。

胸部CT（202X年X月X日）：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。

腹部+盆腔增强CT（202X年X月X日）：子宫增大，子宫内膜增厚，局部见强化灶，肌层浸润深度约0.3cm，双侧附件区未见明显异常，盆腔淋巴结无肿大，腹腔内未见积液及转移灶。

病理检查：