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创伤性关节炎中期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，超市收银员，于2025年X月X日因“左膝关节疼痛5个月，加重2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。患者3年前因骑电动车摔倒致左膝关节软组织损伤，当时仅行局部冷敷及口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，症状缓解后未进一步检查及康复锻炼。近5个月来，患者无明显诱因出现左膝关节疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解；2周前因超市工作需长时间站立（每日站立8-10小时），疼痛明显加重，影响日常行走，遂来我院就诊，门诊以“左膝关节创伤性关节炎（中期）”收入骨科病房。

（二）现病史

患者入院时主诉左膝关节持续性钝痛，活动时（如上下楼梯、下蹲、行走超过300米）疼痛加剧，VAS评分最高达7分，休息30分钟后疼痛可缓解至VAS评分4-5分；夜间偶有痛醒，每周约3次需服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次）后才能再次入睡。患者自觉左膝关节肿胀，按压时可触及轻微凹陷性水肿，关节皮温较对侧略高（左膝37.3℃，右膝36.5℃）。近2周来，患者因疼痛减少活动，左下肢肌肉出现轻度萎缩，行走时呈跛行步态，步速减慢（约25步/分钟）。患者食欲尚可，睡眠质量差（入睡困难，平均每日睡眠时间约5小时），二便正常，体重近2周无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，神志清楚，精神状态稍差，营养中等，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2（正常范围）。

专科评估：左膝关节外观肿胀，内侧关节间隙及髌骨边缘压痛明显（+），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（±），麦氏征（-），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。左膝关节活动度：屈曲65°（对侧115°），伸展-8°（对侧0°），内旋8°（对侧15°），外旋9°（对侧15°）。左下肢肌力：股四头肌肌力4级（对侧5级），腘绳肌肌力4级（对侧5级），踝背伸肌力5级。左膝关节周径（髌骨上缘10cm处）37cm，对侧35cm；髌骨下缘10cm处周径34cm，对侧32cm。患者行走需借助单拐，步态跛行，无法独立上下楼梯，需他人搀扶。

（四）辅助检查

X线检查（2025年X月X日，门诊）：左膝关节正侧位片示左膝关节内侧关节间隙狭窄（约1.8mm，对侧约3.5mm），胫骨平台内侧及股骨内侧髁可见骨赘形成，软骨下骨密度增高（硬化），关节腔内可见少量游离体（直径约3mm），未见明显骨折征象。

CT检查（2025年X月X日，门诊）：左膝关节CT示左膝关节软骨局部变薄（内侧软骨厚度约1.2mm，对侧约2.8mm），半月板内侧后角中度变性，前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态、密度正常，无明显损伤，关节腔内可见少量积液（深度约6mm）。

实验室检查（2025年X月X日，入院时）：血常规：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例59%（参考值50-70%），红细胞计数4.6×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L）；血沉（ESR）32mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；血尿酸310μmol/L（参考值155-357μmol/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，入院时VAS评分为7分；疼痛影响程度量表（PIADS）评分为32分（0分为无影响，100分为严重影响），主要影响活动能力、睡眠质量及情绪状态。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分为68分（50分以下正常，50-59分轻度焦虑，60-69分中度焦虑，70分以上重度焦虑），患者存在中度焦虑，表现为担心疾病预后、害怕丧失劳动能力、担忧治疗费用。

日常生活能力评估：采用Barthel指数评分量表评估，入院时评分为60分（100分完全自理，60-99分轻度依赖，40-59分中度依赖），患者存在轻度依赖，主要依赖项目为上下楼梯、行走、蹲起。

二、护理问题与诊断

依据患者案例背景与评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛（左膝关节）：与创伤性关节炎致关节软骨破坏、骨