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关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的决策部署，全面维护医保基金安全运行和参保群众合法权益，切实解决当前医保基金管理中的突出问题，现结合实际，制定本专项整治工作方案。

一、工作背景与总体要求

近年来，随着医疗保障制度覆盖面持续扩大、基金规模不断增长，医保基金已成为人民群众的“看病钱”“救命钱”。但与此同时，部分定点医药机构、医保经办机构及参保人员存在虚构医疗服务、串换药品耗材、骗取医保待遇等违规违法行为，基金监管形势依然严峻复杂。为进一步规范医保基金使用行为，强化全链条监管，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件精神，决定在全域范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作。

本次整治坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，立足“保基本、强监管、可持续”目标，聚焦“查问题、促规范、建机制”主线，以问题为导向、以制度为保障、以科技为支撑，通过集中整治与长效管理相结合，推动医保基金使用更加规范、监管机制更加健全、群众获得感更加充实。工作中严格遵循四项原则：一是依法依规，严格依据法律法规和政策规定开展整治，确保程序规范、结果公正；二是问题导向，针对群众反映强烈、社会高度关注的突出问题精准发力；三是系统治理，统筹医保、医疗、医药联动，形成部门协同、上下贯通的整治合力；四是标本兼治，既严查当前问题，又完善制度漏洞，实现“整治一个、规范一片”。

二、整治范围与重点内容

整治范围覆盖医保基金使用全链条、各环节，重点包括三类主体：一是定点医疗机构（含公立、民营医院、社区卫生服务中心、门诊部等）、定点零售药店；二是各级医保经办机构；三是参保单位及参保人员（含职工医保、城乡居民医保参保人员）。

（一）定点医药机构违规使用基金问题

1.虚构服务套取基金。重点排查是否存在虚构就诊记录、伪造医疗文书或票据，虚记、多记药品、诊疗项目及服务数量；是否通过挂床住院、诱导无住院指征患者住院、分解住院等方式虚增医疗服务；是否将不属于医保支付范围的检查、治疗、药品等费用串换为医保目录内项目申报结算。

2.过度诊疗浪费基金。检查是否存在无指征检查、重复检查，超剂量、超疗程用药，超范围使用高值药品或耗材；是否违反临床诊疗规范，开展与患者病情无关的治疗项目；是否通过夸大病情、虚假宣传等方式诱导患者接受不必要的医疗服务。

3.药品耗材管理混乱。核查是否存在串换药品（将低价药品换成高价药品、目录外药品换成目录内药品）、虚开发票；是否存在药品实际库存与医保结算数据不符，空刷、盗刷医保卡销售非药品类商品；是否存在通过“以药易物”“以药换现”等方式套取基金。

4.其他违规行为。包括与医保经办机构工作人员内外勾结、伪造数据骗取基金；未按规定保管医保凭证、未核验参保人员身份导致冒名就医；拒绝为符合条件的参保人员提供医保结算服务等。

（二）医保经办机构管理失职问题

1.审核结算不严格。检查是否存在对定点医药机构申报的费用审核流于形式，未严格核对病历、处方、检查报告等原始凭证；是否存在违规放宽报销标准，将不符合规定的费用纳入医保支付范围；是否存在拖延、克扣参保人员应报销费用。

2.协议管理不到位。重点排查是否按规定与定点医药机构签订服务协议，是否动态调整协议内容；是否对定点机构履约情况开展定期考核，对违规行为未及时处理或处理不到位；是否存在违规新增定点、降低准入标准等问题。

3.数据管理不规范。核查医保信息系统是否存在数据录入错误、修改无痕迹、备份不及时等问题；是否存在泄露参保人员个人信息、医保基金数据等安全隐患；是否按规定向社会公开基金收支、监管等信息。

4.内部管控有漏洞。检查是否建立健全岗位制衡、风险防控等内部管理制度；是否存在工作人员利用职务便利，与定点机构串通骗取基金；是否存在违规办理参保、退保、关系转移等业务，导致基金流失。

（三）参保人员及单位骗保行为

1.参保人员骗保。重点打击通过伪造、变造医疗票据、诊断证明等材料骗取医保待遇；冒用他人医保凭证就医购药；将本人医保凭证转借他人使用或出售、转让；利用医保卡在定点药店套取现金、购买非药品类商品等行为。

2.参保单位违规。检查是否存在虚构劳动关系、伪造工资表等材料为非本单位人员参保；是否存在瞒报、漏报职工工资总额，少缴医保费；是否存在协助参保人员伪造证明材料骗取医保待遇等问题。

三、实施步骤与工作要求

本次专项整治自202X年X月起至202X年X月结束，分五个阶段推进：

（一）动员部署阶段（202X年X月X日—X月X日）

成立专项整治工作领导小组，由医保部门主要负责同志任组长，