济宁医学院精神病学典型病例：器质性精神障碍.docVIP

器质性精神障碍

患者男，69岁，已婚。因突然行为紊乱，不认家人20余天于2007年12月28日入院。患者于本次病前一年半左右出现工作效率下降，易忘事，难以胜任工作，但能做家务。易激惹，讲话罗嗦，对身体十分关心。2007年11月头颅CT示：轻度脑萎缩。同年12月头颅MRI示：(1)左侧腔隙性脑梗死，(2)大脑脱髓鞘病变。12月17日住神经内科，给予静滴罂粟碱90mg/d，静滴第18次时患者突然穿着病号服，自已回家，称：“医生让我回来”，并掀开被子要睡觉。精神恍惚，答非所问，被送回病房。随后两日病情进一步加重，不会吃饭，不会穿衣，彻夜不眠，坐卧不安，言语零乱，不认家人，称看到有人在身旁，神情紧张地喊：“不好了，要爆炸了!快给李大夫治一下!”“我牺牲也是光荣的”。患者看到地上、墙上、被子上有小虫，不时地用手捏和在空中乱摸，到处乱走。小便解在床上，无法护理，停药，请精神科会诊曾经考虑(1)阿尔采默氏病?(2)谵妄状态?于2007年12月28日转入我院。家族史(—)，个人史：生长发育正常，学习成绩优秀，教师工作，病前性格：内向，自尊心强，为人随和。既往患高血压十余年，曾患肾结石已愈。检查：体温、脉搏正常，BP19.8/12kPa。神经系统检查：嘴角向右偏斜，伸舌左偏，肌张力正常，肌力Ⅴ级，双侧腱反射活跃，右侧明显，右巴氏征(±)。血尿便常规(—)，肝功、血糖、BUN、电解质、心电图均正常，脑电图：因不合作未检。血脂：Chol514mmol/L，TG0194mmol/L，HDL59ml%。精神检查：意识不清，接触困难，定向力差，称医生是“化验员”、“领导”、“计划生育的头”，不固定，多变。自称叫张敏，年龄74岁，注意力不集中，喃喃自语，思维不连贯，在强刺激下，对医生提出的问题也不能做出正确回答，经常有抓摸现象，并从衣服上往下捏东西的动作，问之，答：”这么多小虫子，你看，它们在飞呢!”边说边抓。生活完全不能自理，不会穿衣，裤子分不清上下左右，不知入厕，小便常解在裤子里，表情有时呆笑，有时茫然。常在屋内无目地踱步。无冲动自伤等行为。治疗经过：入院后即给予促大脑代谢药物治疗，同时用氟哌啶醇5mg/d肌注，治疗第三天下午，患者时间、地点、人物定向力恢复正常。进行100-7的计算很快完成。次日病情又加重，此后用脑活素20mL/d合并经络氧疗法(特殊经络加吸氧)2周。由于病情无好转氟哌啶醇治疗1周后停止，给予氯硝西泮1mgQN肌注，共12天。住院的一个多月中，病情经常波动，且昼重夜轻，2008年2月4日自动出院，出院时神志未恢复正常水平。但躁动及睡眠有明显好转，偶有尿床，生活自理差。回福建老家，在当地继续注射脑活素，并用激素治疗。于2008年3月初(病后4个月)神志渐恢复，中旬完全正常，对病中表现，如何住院、回老家等经过完全不能回忆，对这些内容感到可笑不可理解。神志正常后随家人返京，可料理家务，进行早锻炼，仅反应稍迟钝些。智力及记忆测查如下：(患病时2007年)(1)临床记忆测查：量表分8分，MQ39分，属很差记忆。(2)Kohs立方体组合测验：0分属重度。(恢复后2008年3月)。智力及记忆测查：(1)临床记忆测查：量表分58人，MQ75分，属差记忆。(2)成人韦氏智力测表：智商81分，属边缘智力水平。(3)MMSE：24分，属边缘智力水平。(4)长谷川智力量表：27分，属边缘智力水平。

问题：

1.该案例有哪些临床症状或综合征？

2.诊断与鉴别诊断?

3.如何治疗?

参考答案

1．症状或综合征

本例有以下临床症状或综合征：

（1）认知功能的全面障碍：①大量的视幻觉。②思维和理解能力受限，言语不连贯。③片段的妄想。④即刻回忆和近记忆力受损。⑤定向力障碍：时间、地点、人物均有明显障碍，甚至有自我定向障碍。

（2）意识和注意障碍：处于意识混浊状态、注意的指向、集中、持续和转移能力均明显降低。

（3）精神运动紊乱：在幻觉及错觉的影响下出现活动增多，行为紊乱。

（4）睡眠、觉醒周期紊乱：表现出明显的昼睡，症状减轻，活动少，夜间失眠、兴奋、异常行为增多。⑸情绪紊乱，时而焦虑、恐惧，时而淡漠或欣快。

2．诊断与鉴别诊断

患者系急性起病，症状波动大，总病程为4个月。根据ICD-10的诊断标准，符合”谵妄状态”。由于病前一年半已有明显的记忆减退，说话口罗嗦，力不从心，工作能力下降，易激惹等脑衰弱症状，高血压病十余年，CT及MRI提示：腔隙性梗塞，脱髓鞘病变。轻度脑萎缩。虽无典型卒中发作史，但神经系统检查中发现有相应的阳性体征，应考虑为脑动脉硬化症的存在。故本病例诊断为“脑器质性精神障碍，脑血管病，谵妄状态”。

在鉴别诊断上，首先要与痴呆相鉴别。本病例的谵妄状态较典型，表现病态的明显的波动性