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癫痫合并精神障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，农民，育有1子1女，子女均健康。因“反复抽搐发作10年，情绪低落伴言行异常3个月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、输血史。家族中其母亲有癫痫病史，无精神疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现突发意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫、双眼上翻，持续约2-3分钟后自行缓解，缓解后患者感头痛、乏力，当时未予重视，未就诊。此后上述症状反复发作，频率逐渐增加，从最初每年发作1-2次增至近1个月发作3次，发作时多无明显诱因，偶有劳累后发作。3个月前患者开始出现情绪低落，对以往感兴趣的事情失去兴趣，不愿与人交流，自述“活着没意思”，有时出现自责想法，认为“自己是家里的累赘”，夜间睡眠差，每晚仅能入睡3-4小时，伴有入睡困难、易醒。1个月前患者出现言行异常，有时凭空听到“有人骂自己”的声音，怀疑邻居议论自己，偶尔出现冲动行为，曾摔碎家中碗碟，家属无法管理，遂送至我院就诊，门诊以“癫痫、焦虑抑郁状态、幻觉妄想状态”收入科。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，接触被动，问答尚切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左膝关节处可见1处2cm×1cm大小擦伤（系1周前癫痫发作跌倒所致），无渗血、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

脑电图（EEG）：入院第2天完善脑电图检查，结果示：清醒期可见双侧额、颞叶散在尖慢复合波，睡眠期尖慢复合波发放频率增加，提示癫痫样放电。

头颅磁共振成像（MRI）：入院第3天完善头颅MRI检查，示：脑内散在小缺血灶（直径约2-3mm），余脑实质未见明显异常，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显增宽。

精神心理评估量表：

抑郁自评量表（SDS）：评分63分，提示中度抑郁（标准分53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁）。

焦虑自评量表（SAS）：评分58分，提示轻度焦虑（标准分50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑）。

阳性与阴性症状量表（PANSS）：总分68分，其中阳性症状分22分（幻觉1项评分4分，妄想1项评分4分），阴性症状分18分，一般精神病理分28分，提示存在明显的阳性精神症状（幻觉、妄想）及一定的阴性症状和一般精神病理症状。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）42U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-50g/L），除ALT略高外，其余指标正常。肾功能：血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。血糖：空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），均正常，排除甲状腺功能异常所致精神障碍。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.癫痫（部分性发作继发全面性发作）；2.抑郁发作