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窦性心律不齐重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，58岁，汉族，已婚，农民，住院号2025061208，因“反复胸闷、心悸5年，加重伴头晕3天”于2025年6月12日收入我院心内科。患者既往无药物过敏史，否认冠心病、肾病等其他慢性病史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，活动后症状加重，休息30分钟左右可缓解。首次发病时于当地医院就诊，查心电图示“窦性心律，频发室性早搏”，诊断为“窦性心律不齐（轻度），室性早搏”，予盐酸普罗帕酮片150mg口服，每日3次治疗，症状稍缓解后患者自行停药，此后症状反复发作，未规律诊治。3天前患者因田间劳作后上述症状明显加重，伴持续性头晕、全身乏力，无晕厥、胸痛，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，夜间可平卧入睡，为进一步治疗来我院门诊。门诊查动态心电图示“窦性心律，重度窦性心律不齐，频发室性早搏（24小时约18000次），短阵室速（24小时约12次）”，遂以“窦性心律不齐（重度），频发室性早搏，短阵室速”收住入院。

（三）既往史

高血压病史10年：最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，早餐后服用，血压控制在130-140/80-90mmHg之间，未出现头晕、头痛等血压波动相关症状。

2型糖尿病病史8年：口服二甲双胍片0.5g，每日3次，餐中服用，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L，未出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒等并发症。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧下肢无水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，无震颤；心界无扩大，心率110次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱与四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（2025-06-12，门诊）：窦性心律，心率108次/分，重度窦性心律不齐，频发室性早搏，ST-T段无异常改变。

动态心电图（2025-06-12，门诊）：窦性心律，平均心率98次/分，最慢心率65次/分（夜间睡眠时），最快心率130次/分（活动后）；重度窦性心律不齐，频发室性早搏（24小时共18260次，占总心搏数15.8%），短阵室速12次，最长持续3秒，无RonT现象。

心脏超声（2025-06-13，我院）：左心房内径36mm，左心室内径52mm，右心房内径35mm，右心室内径25mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm；左心室射血分数（LVEF）58%，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无心包积液。

实验室检查（2025-06-13，我院）：

血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L，各项指标均在正常范围。

生化全套：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，心肌肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）。

B型脑钠肽（BNP）：120pg/mL（正常参考值100pg/mL）。