骨赘合并关节疼痛个案护理报告.docxVIP

骨赘合并关节疼痛个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“双侧膝关节疼痛3年，加重1周”于2025年9月3日入院。患者身高158cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.8kg/m2（超重）。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、类风湿关节炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者日常生活可基本自理，但近1年需借助手杖行走，上下楼梯需扶扶手，日常活动耐力下降。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，以内侧为主，呈钝痛，上下楼梯、蹲起及长时间行走后疼痛加重，休息后可缓解，VAS疼痛评分约3-4分，未规律治疗，仅自行外用“止痛膏药”缓解。1周前因受凉后膝关节疼痛明显加重，夜间静息痛明显，影响睡眠（每晚仅能入睡4-5小时），行走距离缩短至50米内，VAS评分升至7分，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“双侧膝关节骨关节炎（骨赘形成）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

专科评估：双侧膝关节轻度肿胀，内侧关节间隙压痛（+），髌骨边缘压痛（±），浮髌试验（-）（排除关节大量积液）；膝关节活动度：左侧屈曲100°、伸展-5°（正常范围：屈曲135°-150°，伸展0°），右侧屈曲95°、伸展-3°；四字试验（-），研磨试验（+）；双下肢肌力5级，肌张力正常，感觉功能正常，足背动脉搏动对称有力，无下肢水肿。

（四）辅助检查

影像学检查：

X线片（2025-09-01，本院）：双侧膝关节间隙狭窄（内侧间隙约2.1mm，外侧间隙约3.2mm，正常成人膝关节间隙宽度约4-6mm），胫骨平台边缘、股骨髁边缘可见骨赘形成（右侧骨赘大小约3.2mm×2.1mm，左侧约2.8mm×1.9mm），软骨下骨密度增高（硬化），未见关节内游离体。

膝关节MRI（2025-09-02，本院）：双侧膝关节内侧半月板Ⅰ度退变，内侧关节软骨磨损（软骨厚度约1.1mm，正常约2-3mm），关节腔少量积液（最大深度约3.5mm），滑膜轻度增生，与X线片所示骨赘位置一致，未见韧带损伤。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常50%-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

炎症指标：血沉18mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），均在正常范围，排除急性炎症或类风湿性疾病。

生化及骨代谢指标：血钙2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），类风湿因子（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-），排除代谢性骨病及类风湿关节炎。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、评估结果及NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）慢性疼痛：双侧膝关节疼痛

诊断依据：患者双侧膝关节疼痛持续3年，加重1周，VAS评分7分；活动（上下楼梯、蹲起）后疼痛加剧，夜间静息痛影响睡眠；专科检查示膝关节内侧间隙压痛（+），研磨试验（+），与骨赘刺激周围软组织、关节软骨磨损导致的机械性疼痛一致。

（二）躯体活动障碍：膝关节活动受限、行走能力下降

诊断依据：患者双侧膝关节活动度下降（左侧屈曲100°、伸展-5°，右侧屈曲95°、伸展-3°）；行走需借助手杖，行走距离＜50米，上下楼梯困难；日常活动（如买菜、做饭）完成时间延长，需他人协助，与关节疼痛、活动受限直接相关。

（三）知识缺乏：缺乏骨赘相关疾病知识及康复锻炼技能

诊断依据：患者入院时询问“骨赘能不能做手术切掉”“吃止痛药会不会上瘾”，对骨赘形成机制、治疗原则认知不足；无法正确描述康复锻炼方法，曾因“锻炼后疼痛加重”自行停止活动，存在康复误区。

（四）焦虑：与疼痛持续存在、担心预后有关

诊断依据：患者入院时情绪低落，反复诉说“担心以后走不了路，拖累家人”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常＜50分）；夜间入睡困难，需借助镇静药物辅助睡眠，与长期疼痛导致的心理压力及预后不确定感相关。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与活动减少、