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关节内骨折不愈合个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，已婚，初中文化，从事建筑工人工作，于2024年3月12日因“左膝关节外伤后疼痛、活动受限10个月，加重1周”入院。入院时主诉：左膝关节持续隐痛，行走及上下楼梯时疼痛加剧，夜间偶有痛醒，近1周疼痛评分从4分升至7分，无法独立完成下蹲、系鞋带等动作，日常生活需家属轻微协助。

（二）病史评估

外伤与手术史：患者于2023年5月8日遭遇车祸，左膝撞击方向盘，当即出现左膝肿胀、剧痛、活动不能，送至当地医院急诊。X线检查示“左胫骨平台粉碎性骨折（SchatzkerⅣ型）”，当日行“左胫骨平台骨折切开复位+锁定钢板内固定术”，术后给予头孢呋辛钠预防感染（静脉滴注，1.5g/次，2次/日，共5天），甘露醇脱水消肿（静脉滴注，125ml/次，2次/日，共3天）。术后2周拆线，伤口甲级愈合，出院时医嘱“避免左膝负重3个月，每月复查X线”。

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无骨质疏松症病史，无手术、输血过敏史。否认长期服用激素、抗凝药物史。

生活史：患者长期从事体力劳动，每日户外活动约4小时，饮食规律，每日摄入主食约500g，蛋白质（鸡蛋、瘦肉、豆制品）约50g，蔬菜约300g，吸烟20年，每日10-15支，饮酒少量（每周1-2次，每次啤酒约500ml），睡眠质量可，每日睡眠6-7小时。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m2（正常范围）。

专科评估：左膝关节明显肿胀，膝周皮肤无发红、破损，皮温37.2℃（健侧36.1℃，差值1.1℃）；髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阳性（按压髌骨有浮动感），左膝内侧、外侧关节间隙及胫骨平台处压痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）；左膝关节活动度受限，主动活动：屈35°（健侧130°），伸-15°（健侧0°），被动活动：屈45°，伸-10°；左下肢肌力4级（股四头肌、腘绳肌收缩力量减弱，能对抗中等阻力），右侧肌力5级；左下肢无明显短缩（双下肢长度差＜0.5cm），足背动脉搏动正常（双侧均为强，对称），足趾感觉、运动正常，末梢循环良好（足趾皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒）。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），患者评分7分（0分为无痛，10分为剧痛）。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）X线片（2024年3月12日，入院当日）：左胫骨平台骨折术后改变，骨折线清晰可见，断端无明显骨痂形成，内固定物（锁定钢板、螺钉）位置良好，无松动、断裂，左膝关节间隙稍变窄（内侧间隙约3mm，健侧约5mm），关节面不平整。

（2）CT（2024年3月13日）：左胫骨平台骨折断端骨质轻度吸收，骨小梁连续性中断，断端边缘稍硬化，软骨面不平整，局部软骨缺损约2mm，膝关节腔内可见少量液性密度影。

（3）MRI（2024年3月14日）：左膝关节腔及髌上囊少量积液（T2WI呈高信号），左膝内侧半月板后角Ⅱ度损伤（线状高信号未达关节面），前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带未见明显撕裂信号，骨折断端骨髓水肿（T2WI压脂序列呈高信号），周围软组织轻度水肿。

实验室检查：

（1）血常规（2024年3月12日）：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50%-70%），血红蛋白135g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常范围100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

（2）炎症指标（2024年3月12日）：血沉18mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），均在正常范围，排除急性感染。

（3）骨代谢指标（2024年3月13日）：血钙2.3mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常范围40-150U/L），25-羟维生素D32ng/ml（正常范围＞30ng/ml），均正常，排除代谢性骨病导致的骨折不愈合。

（4）肝肾功能（2024年3月12日）：谷丙转氨酶35U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常范围53-