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喉炎合并呼吸困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“咽痛伴声音嘶哑3天，加重伴呼吸困难12小时”急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，2次/日），血糖控制情况一般（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3天前因受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加重，伴声音嘶哑，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，当时自测体温37.8℃，自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。12小时前患者咽痛、声音嘶哑症状突然加重，同时出现呼吸困难，以吸气时明显，伴犬吠样咳嗽，不能平卧，夜间症状尤为显著，需端坐呼吸才能稍缓解，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。家属发现患者呼吸急促、精神状态变差，遂紧急送至我院急诊，急诊以“急性喉炎、呼吸困难”收入我科。

（三）入院查体

入院时体温（T）38.5℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SPO?）88%（空气环境下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷（三凹征阳性），喉鸣音显著，颈部皮肤无红肿、压痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日15:00）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）88.2%，淋巴细胞百分比（L%）10.5%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L。结果提示细菌感染。

喉镜检查（入院当日16:00）：喉黏膜弥漫性充血、水肿，以声门区黏膜水肿最为明显，声门裂狭窄，宽度约3mm，声带运动尚可，梨状窝及会厌谷未见异常新生物及积液。

血气分析（入院当日15:30，吸氧2L/min状态下）：pH值7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）42mmHg，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）23.5mmol/L。结果提示轻度低氧血症，无明显酸碱失衡。

血糖监测（入院当日16:00，空腹）：血糖值8.9mmol/L，高于正常范围（3.9-6.1mmol/L）。

肝肾功能、电解质检查（入院当日15:30）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，钾离子（K?）3.8mmol/L，钠离子（Na?）138mmol/L，氯离子（Cl?）102mmol/L。各项指标均在正常参考范围内，提示肝肾功能及电解质无异常。

胸部X线片（入院当日17:00）：双肺纹理略增粗，未见明显斑片状阴影，心影大小形态正常，纵隔无移位，肋膈角清晰。排除肺部感染、气胸等疾病。

（五）病情评估

结合患者症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为“急性喉炎（重度）、Ⅱ度喉梗阻、2型糖尿病”。患者目前存在明显呼吸困难，三凹征阳性，SPO?偏低，声门裂狭窄，若病情进一步进展，可能发展为Ⅲ度甚至Ⅳ度喉梗阻，导致窒息风险极高；同时患者存在细菌感染，需及时控制感染，减轻喉黏膜水肿；此外，患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，治疗期间需关注血糖变化，避免因激素使用导致血糖进一步升高。

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）低效性呼吸型态：与喉黏膜弥漫性充血、水肿导致气道狭窄有关

相关证据：患者呼吸频率28次/分（正常成人12-20次/分），三凹征阳性，喉鸣明显，空气环境下SPO?88%，吸氧2L/min状态下PaO?