喉炎合并声带麻痹个案护理报告.docxVIP

喉炎合并声带麻痹个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，于202X年X月X日因“声音嘶哑伴咽痛5天，加重伴吞咽困难1天”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，营养中等。入院时神志清楚，精神尚可，自动体位，对答切题（因声音嘶哑，回答时音量微弱）。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现声音嘶哑，初始呈间歇性，讲话多时加重，休息后略缓解，伴咽痛，呈钝痛，吞咽时疼痛明显加剧，无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难及吞咽困难。遂前往当地社区医院就诊，诊断为“急性喉炎”，给予“阿莫西林胶囊0.5g口服，每日3次”治疗3天，上述症状无明显缓解，反而逐渐加重。1天前声音嘶哑进展为持续性，仅能发出微弱声音，同时出现吞咽困难，进食流质（如米汤）时偶有呛咳，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏液痰，无呼吸困难及喘息，为求进一步诊治来我院，门诊以“急性喉炎、声带麻痹？”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，长期居住农村，无吸烟、饮酒史，无长期用声过度（如教师、歌手等）职业暴露史，日常以务农为主，接触粉尘较少；无疫区、疫水接触史；无放射性物质、化学毒物接触史。

家族史：父母已故（具体死因不详），育有1子1女，均体健，家族中无类似喉炎、声带麻痹病史，无遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（空气环境下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，表情略显紧张；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

专科评估：咽部黏膜弥漫性充血（+++），扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，悬雍垂居中，无水肿；间接喉镜下见喉黏膜弥漫性充血水肿，以声带、室带为著，左侧声带固定于旁正中位，右侧声带向中线运动时活动度明显减弱，声门闭合时可见约2mm缝隙，声门下黏膜轻度充血，未见新生物、异物及溃疡；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.3×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.6%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.2%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

C反应蛋白（入院当日）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L），升高，进一步支持感染。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围，提示肝肾功能无异常。

电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），均正常。

胸部CT（入院第2天）：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液，排除肺部感染及纵隔病变。

甲状腺超声（入院第2天）：甲状腺大小形态正常（左右叶大小约4.5cm×1.8cm×