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膀胱病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，退休教师，因“间断肉眼血尿2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、盗汗等不适。当时未予重视，自行服用“止血药”（具体不详）后症状缓解。3天前再次出现肉眼血尿，伴小血块排出，无明显诱因，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：膀胱三角区可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI可见少许血流信号。尿常规检查：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（±）。门诊以“膀胱占位性病变”收入我科。患者自发病以来，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

1.生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。膀胱区无膨隆，无压痛。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-）。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖类抗原19-915U/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年3月8日，门诊）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，膀胱三角区可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI可见少许血流信号。前列腺大小约4.0-×3.0-×2.8-，内部回声均匀，未见明显异常结节。盆腔CT平扫+增强（2025年3月11日，本院）：膀胱三角区可见一类圆形软组织密度灶，大小约2.4-×1.9-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度增加，延迟期强化减弱，边界欠清，与膀胱壁广基相连，膀胱壁*局部增厚。双肾、双侧输尿管未见明显异常，盆腔内未见肿大淋巴结，未见腹水征。

3.膀胱镜检查（2025年3月12日，本院）：膀胱镜下见膀胱黏膜光