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V-Y皮瓣修复术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人。因“右手示指末节软组织缺损伴疼痛3小时”于2025年5月12日14:00急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两，入院后已告知戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，右手示指末节被钢板砸伤，当即出现疼痛、出血，可见末节软组织缺损，自行简单包扎后由工友送至我院急诊。急诊行右手示指X线检查提示：右手示指末节指骨未见明显骨折线，关节面完整。急诊予伤口清创、止血、包扎后，为进一步行手术治疗收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，无恶心呕吐，二便未解。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：右手示指末节掌侧可见一约1.5-×1.2-大小软组织缺损，深达真皮层，创面边缘不规整，可见少量新鲜渗血，创面内无明显异物残留。示指末节感觉稍迟钝，毛细血管回流试验正常（按压指甲盖后，苍白区域恢复红润时间约2秒），指腹饱满度可，远端指节活动正常，桡侧、尺侧指动脉搏动可触及。其余手指无明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-05-1214:30）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.凝血功能（2025-05-1214:35）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.肝肾功能（2025-05-1214:40）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L。

4.血糖（2025-05-1214:45）：5.3mmol/L。

5.右手示指X线片（2025-05-1214:20）：右手示指末节指骨形态规则，骨皮质连续，未见明显骨折线，关节间隙清晰，周围软组织肿胀。

（五）手术前评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，各项实验室检查指标基本正常，无手术绝对禁忌证。右手示指末节软组织缺损，需行V-Y皮瓣修复术覆盖创面，促进伤口愈合。

2.心理评估：患者为建筑工人，担心手术效果及术后手指功能恢复，影响后续工作，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。

3.营养评估：患者身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况中等，能满足手术及术后恢复的营养需求，但需指导其术后增加蛋白质摄入。

4.皮肤评估：右手示指创面边缘皮肤无明显红肿、感染迹象，全身皮肤完整，无破损及感染灶。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解V-Y皮瓣修复术的手术原理、过程、成功率及术后注意事项，介绍同类手术成功案例，缓解患者焦虑情绪。每日与患者交流不少于2次，每次15-20分钟，动态评估其心理状态。

2.皮肤准备：术前一日协助患者进行全身清洁，重点清洁右手及前臂皮肤，修剪指（趾）甲。手术当日晨用0.5%聚维酮碘溶液对右手手术区域进行消毒，范围自肘关节以下至手指末端，消毒3遍，每遍间隔3分钟，消毒后用无菌敷料覆盖。

3.营养支持：指导患者术前晚餐进食清淡、易消化、高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，术前8小时禁食、4小时禁水，确保手术安全。

4.功能锻炼指导：术前指导患者进行手指的屈伸、握拳等功能锻炼，每日3次，每次10-15分钟，以促进手部血液循环，为术后功能恢复奠定基础。

5.术前准备：完善术前各项检查，核对患者信息，准备手术所需用物。遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。

（二）术后护理计划

1.病情观察：密切监测患者生命体征，每小时测量T、P、R、BP一次，